高血压合并肾脏损害的药物合理应用
北京大学第一医院肾内科
周福德
内 容
肾实质性高血压
恶性高血压的处理
透析病人合并高血压的处理
肾实质性高血压
肾实质高血压降压目标值
MDRD试验概况：
美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT
840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化，平均观察2.2年
研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
1984~1985年设计，1985~1988年与实验，1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。
肾实质高血压降压目标值
MDRD设计
年龄 常规目标血压 低目标血压
?60 岁 ? 140/90（MAP ? 107) ? 125/75 (MAP ?92)
?61岁 ? 160/90（MAP ? 113) ? 130/80 (MAP ?97)
肾实质高血压降压目标值
尿蛋白?1g/d时，MAP应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；
尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质性高血压降压选药原则
要能有效降低血压
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢
常需多种降压药联合应用
能够有效保护肾脏
降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响
有效地保护肾脏的降压药物
ACEI
ARB
?受体阻滞剂
?受体阻滞剂
钙拮抗剂？
血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI类药物降血压机制
ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）
几种经过循证医学验证的ACEI药物比较
药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利
蛋白结合率 25~30% 50~60% 96% 97~98% 97% 56%
口服吸收率 60~75% 55~75% 37% 36% ？ 50~60%
肾脏排泄率 95% 60~80% 90% 50% 50~60% 60%
最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d
组织亲和力 高 高 高
ACEI在应用中的注意事项
Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作用：
高钾血症
Scr上升
Scr 升高幅度<30%,常发生在头2月内(正常反应）
Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）
临床发生肾缺血的常见原因
过度利尿，腹泻呕吐---脱水
肾病综合征---有效血容量不足
严重左心衰竭—CO减少
非甾体消炎药---入球小动脉收缩
肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少
肾缺血导致Scr异常增高的处理
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正
肾缺血不能纠正
再用ACEI
禁用ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂
Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
肾实质高血压降压药物选择
Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
恶性高血压的处理
恶性高血压的诊断 标准
舒张压?130mmHg
高血压III期或IV期眼底改变
恶性高血压的治疗中应注意的问题
1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160~170/100~105mmHg或血压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛）
2. 联合用药，首选ACEI和?-受体阻滞剂
3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足
恶性高血压的预后
部分患者肾功能可好转
但恢复慢（3~4个月)
典型病例
患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天” 入院。
患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。
辅助检查：
Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常，FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），D-dimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。
尿化验：蛋白 ++++，RBC 40-60个/HP，WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。
肾功能：BUN 31.8 mmol/L↑↑ ，Cr 1023.21μmol/L↑↑ 。
肾脏B超：双肾大小正常。
UCG：左室扩大，LVEF74%。
眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。
临床诊断:MHPT, ARF, 左心衰。
肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。
入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达2500~3000ml/d，于3月19日出院。
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随访资料
日期 Scr Hb
2000. 9 （半年） 377 106
2000.12（9个月） 324 120
2001.3 (1年) 316 128
2004.3 (4年) 287
透析病人高血压的处理
发生率高
透析初期， 80%
血透病人，50%~60%
腹透病人，30%
病因
水负荷过重
RAS活化
交感兴奋
内皮素增加
NO减少
使用促红素
细胞内钙增加
动脉钙化
原有高血压病
降压目标
平均日间动态血压<135/85mmHg
平均夜间动态血压<120/80mmHg
治疗策略
限制透析间期体重增长
确保病人达干体重
无效者，加降压药（依据病情，个体化）
钙拮抗剂，最常用（占70%)
ACEI
?受体阻滞剂
?受体阻滞剂
透析病人合并高血压的个体化用药
谢谢