高血压和心房纤颤
张海澄
北京大学人民医院
第一部分 概述
心房纤颤 30％
与高血压相关的心律失常：
心房（PAB、AT、AFL、AF）
心肌肥厚, 顺应性减低, 心房扩大
心室（PVC、VT、VFL、VF）
传导阻滞
高血压相关的心律失常
机制
缺血：无症状缺血 65%~80%
左室肥厚：左室肥厚者28% 合并心律失常
无左室肥厚者8% 合并心律失常
心力衰竭
影响因素
高血压病程：长
血压水平：高
年龄：高龄
电解质：异常
诊断
高血压病史
高血压相关的心律失常
病史、体征（心脏肥大），
胸片，超声心动图，冠脉造影
治疗
控制血压
缺血: 硝酸酯类, β受体阻滞剂, 钙拮抗剂
左室肥厚的逆转（ACEI、CCB、AIAR）
改善心功能
纠正电解质紊乱
抗心律失常药物
Alternative Treatment
第二部分 Emerging Concepts in the Management of Atrial Fibrillation
心房纤颤的病因 ——器质性心脏病
高血压
冠状动脉疾病
二尖瓣疾病
心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型)
先天性心脏病 (尤其是房缺)
心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后)
预激综合征
肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)
甲亢
酗酒 ——“假日心脏综合征”
甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因)
全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱)
孤立性房颤
心房纤颤的病因 ——非器质性心脏病
房颤的分类 The 3 Ps
持久性 – 不可能转复为窦律
持续性 –有可能被转复为窦律
阵发性 –自行转复为窦律
Gallagher MM and Camm AJ
Clin Cardiol 1997;20:381
无器质性心脏病的标准
病史 阴性– 不提示有心脏疾病
心脏体格检查正常
12导联心电图正常
超声心动图无明显异常
运动平板试验正常 (optional)
迷走性房颤 (孤立性房颤的一型)
迷走张力高时发生
餐后 睡眠中 运动后 休息时
与病态窦房结综合征无关
减慢心率时加重
避免使用洋地黄
很少进展为持续房颤
Rarely a pure syndrome
窦性心律的维持
心室率的生理性控制
心房在心输出量中的作用
更好的运动耐量
降低血栓栓塞性危险
避免长期抗凝治疗的危险，尤其华法令有禁忌症时
心律失常性心肌病的控制
药物能有效控制房颤复发
Preference for Acute Cardioversion
直流电转复
i.v .伊布力特
其他:
口服氟卡胺
口服心律平
i.v. 普鲁卡因酰胺
Preference for Acute Cardioversion 直流电转复
临床情况恶化
Previously required cardioversion
口服抗心律失常药
QTc ? 460 msec
Length of AF ? 1 month
Preference for Acute Cardioversion i.v. 伊布力特
QTc ? 460 msec
Short duration of AF
No clinical CHF
Anesthesia risk (e.g., COPD)
Patient preference
Acute efficacy - flutter (63%), fib (31%)
Caution: risk of polymorphic VT (8%)
Stambler BS, et al.
Circulation 1996; 94:1613-1621
治疗房颤的抗心律失常药物
Drug Type Dose Range
药物治疗的并发症
心动过缓
室性心律失常
尖端扭转室速
慢性房颤抗心律失常药物有效性
Studies followed patients for at least 6 months after cardioversion
Crijns HJGM, Gosselink ATM. Cardio 1994;7:31
心室率控制
通常使用药物治疗控制室率
房室结消融加起搏治疗可有效控制室率
避免抗心律失常药物潜在的致心律失常作用和其他副作用
避免由于频繁房颤复发使用抗心律失常药物
使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0)
有效的室率控制
诊所坐位
Apical heart rate (sitting): ? 80 / min
24小时Holter监测
目标: 平均 ? 80 / min; 无 ? 100 / min
运动试验 (如可行)
控制不足: 在运动I级或3分钟时达到
? 85% 预期心率
心动过速性心肌病
慢性心动过速可以是结构正常的心脏发生心功能不全的唯一原因
动物模型: 240 bpm 起搏3周 ? 低心输出量性心力衰竭
可继发于任何慢性心动过速
Fenelon G et al.
Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95
房颤的抗凝治疗
房颤是最常见的有临床意义的心律失常
发生率: 60岁以上1.5%-3% 70岁以上5%-7% 80岁以上10%
房颤是脑卒中最常见的危险因素
Relative risk = 5
房颤患者可按照卒中危险性分层
Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469
Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983
房颤的抗凝治疗
抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危险性 2/3 1,2
阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小3
1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897
2 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:540
3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237
房颤患者卒中相关危险因素
Risk Factor
既往卒中史
年龄
高血压
糖尿病
Relative Risk (multivariate)
2.5
1.4 (每10年)
1.6
1.7
Absolute Risk
Age < 65 years and no risk factors, “lone AF”: ?1%/yr.
All others: 3.5%-8+%/yr lowered to ~1.5%/yr by warfarin
The Atrial Fibrillation Investigators
Arch Intern Med 1994;154:1449
房颤电转复的抗凝治疗
转复增加栓塞的危险性
1%-5% emboli within hours to weeks
Anticoagulation well before and after greatly reduces risk
电转复或药物转复的标准抗凝指南
INR 2 - 3 for 3 weeks before; and
INR 2 - 3 for 4 weeks after NSR
IF AF < 2 days’ duration, no anticoagulation
Laupacle A et al. Chest 1995;108
Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262
非瓣膜病房颤抗凝治疗试验
AFAAK BAATF CAFA SPAF I SPINAF SPAF II
房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III)
3,407 pts with nonvalvular atrial fibrillation (AF) and at least one addition risk factor for stroke (age>75, prior CVA or systemic embolism, or HTN)
randomized to ximelagatran (Exanta 36 mg bid) vs warfarin (INR 2-3)
open-labeled study with blinded assessment of end points; mean follow-up of 17 months
Primary combined end-point – ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism
房颤患者口服凝血酶抑制剂预防卒中研究 (SPORTIF-III)
ximelagatran warfarin
Primary end-point * 1.3% 2.2% (41%) Intention-to-treat 1.6% 2.3% (29%) Major bleeding 25.5% 29.5% Net-clinical benefit ** 4.6% 6.1% * ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism ** freedom from all-cause mortality, stroke, embolism, bleeding
第三部分 结论 & 问题
窦性心律的维持
房颤血栓栓塞的危险尚不清楚
3-4 周抗凝治疗明显降低48小时以上房颤的危险 (5.3% vs 0.8%) 1
食道超声检查可能缩短转复前抗凝治疗的时间 (The ACUTE Pilot Trial 2)
1. Bjerkelund CJ et al. AJC 1969; 23:208
2. Klein AL et al. AIM 1997;126:200
非药物治疗的选择
射频消融术
ablation of the AV junction
ablation creating linear lesion in the atriums
外科方法
the “corridor” procedure isolating the sinus and AV nodes from the remaining right and left atria
the “maze” procedure dividing the left and right atria by multiple surgical incisions
Thank You
heart@263.net.cn