高血压治疗进展
上海医科大学华山医院心脏科
李 勇
高血压的定义：
在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
高血压分类
高血压分类
高血压与心血管疾病危险性
高血压与中风
血压水平，不论是收缩压还是舒张压，与中风的危险性呈连续的正相关关系。
中年人：舒张压长期降低5mmHg，可使中风的危险性降低35-40%
随着年龄的增长，中风发生率急剧升高（血压水平与脑出血和脑梗塞呈正相关）
高血压与冠心病
血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危险呈连续的正相关关系。
强度约为与中风相关强度的三分之二。
高血压与心力衰竭和肾脏疾病
与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍
舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低25％
高血压与复发性心血管病事件
在血压水平与中风或冠心病复发的长期危险性之间存在着连续的正相关关系
高血压治疗的现状
以治疗后BP<140/90mmHg为目标
美国：1976-1980，10%高血压患者达到
1988-1991，29%高血压患者达到
英国：1994，6%高血压患者达到
中国：1991，2～3%高血压患者达到
（城市4.1%，农村1.2%）
降压治疗的目的
降低
高血压患者总的心血管疾病危险性
降压治疗的目标
在青年、中年或糖尿病患者中，宜将血压降到<130/85mmHg的理想或正常血压范围内
对老年患者，至少降到<140/90mmHg的正常高值血压范围内
以家庭自测血压或动态血压来评价疗效时，必须记住，这些方法测得的收缩压比诊所血压平均低 10-15mmHg，舒张压平均低 5-10mmHg。因此在采用上述方法时，治疗目标值应当作相应的调整。
高血压患者 心血管疾病危险分层(1)
血压水平：1～3级
危险因素：年龄和性别（男性>55岁；女性>65岁），吸烟，糖尿病，胆固醇>6.5mmol/L（250mg/dl）；早发心血管病家族史
靶器官损害：左心室肥厚，蛋白尿或血肌酐1.2~2.0mg/dl；动脉粥样硬化；视网膜动脉狭窄
高血压患者 心血管疾病危险分层(2)
心血管疾病或肾脏疾病史：脑血管疾病（缺血性中风，脑出血，TIA）；心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠脉重建术，心力衰竭）；肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能衰竭：肌酐>2.0mg/dl）；血管疾病（夹层动脉瘤，症状性动脉疾病）；严重高血压性视网膜病变（出血或渗出；视乳头水肿）
根据上述评估可将病人分低度危险、中度危险、高度危险或极高度危险四组。
决定实施治疗措施的速度，是否采用降血压药物治疗和治疗其他存在的危险因素，以及治疗强度。
低度危险组
1级高血压
男性：年龄<55岁；或女性：年龄<65岁，
无其他危险因素
10年内发生主要心血管疾病事件的危险性<15%。临界高血压患者的危险性更低。
中度危险组
不同血压水平和危险因素：
1级高血压 ＋ 1～2种危险因素
2级高血压 ＋ 0～2种危险因素
10年内发生主要心血管疾病事件的危险性约为15-20%。1级高血压＋1种危险因素的患者，危险性约为15%。
必须诊断严格，治疗谨慎。
高度危险组
1级或2级高血压 ＋ ≥3种危险因素，或糖尿病，或靶器官损害
3级高血压＋ 0种危险因素
10年内发生主要心血管疾病事件的危险性约为20-30%
极高危险组
3级高血压 ＋ ≥1种危险因素，或有临床心血管疾病或肾脏疾病
10年中心血管并发症的危险性≥30%
应迅速确定治疗方案，给予最强力的治疗
降压治疗策略
高危和极高危者：BP?180/110mmHg立即开始对高血压和存在的其它危险因素或疾病进行药物治疗
中危者： BP?140/90mmHg, 在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素3~6月
低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间（6～12月）的观察
采用综合治疗计划来降低总心血管疾病危险性，这一计划包括：
* 监测血压和其他危险因素
* 改良生活方式，以降低血压，控制其
他危险因素
* 药物治疗，以降低血压，控制其他危
险因素和临床情况
* 生活方式的改良适用于所有的患者，
包括那些需接受药物治疗者。
改良生活方式-1
戒烟
可能是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一个生活方式改良措施。所有吸烟的高血压患者均应接受戒烟的咨询
改良生活方式-2
减轻体重
婴儿期开始的体脂过多与血压水平有关，是促发高血压的最重要的因素。
在体重超过正常值10%的高血压患者中，体重减少5Kg就能降低血压，而且有助于控制伴随的危险因素如胰岛素抵抗、糖尿病，高脂血症和左心室肥厚。
增加体力活动，使肥胖的饮酒者节制饮酒，老年患者限制钠盐可增强减轻体重的降压效果。
建议最初至少使体重减轻5Kg，是否要进一步减少5Kg取决于患者的反应和体重。
改良生活方式-3
节制饮酒
少量饮酒，每日一至三杯标准份可以减少冠心病的危险。
但在人群中，酒精消耗量、血压水平和高血压的患病率之间呈线性关系。
建议饮酒的高血压患者控制饮酒量，男性每天乙醇量不超过20-30mg，女性不超过10-20mg。
记住：过度饮酒会增加中风的危险。
改良生活方式-4
限制钠盐
对高血压患者进行的随机对照试验表明，每日钠盐的摄入量由最初10.5克，降低至4.7～5.8克，将使收缩压平均降低约4-6mmHg。黑人，肥胖者和老年人最为敏感。
限制钠盐的目标：每日的钠摄入量<100mmol或氯化钠<6g。
改良生活方式-5
复合饮食改变
素食者血压低于肉食者，素食方式可以降低高血压患者的血压。这些作用取决于水果、蔬菜、纤维素和不饱和脂肪的联合摄入而不取决于有无肉类蛋白。
建议高血压患者多吃水果和蔬菜并减少脂肪摄入。
改良生活方式-6
增加体力活动
建议以静坐方式工作的患者进行规则的一定量的有氧运动，如快步走或游泳30-45分钟，每周3-4次。这些轻度运动较那些激烈运动如跑步、跳跃能更有效地降低血压，可使收缩压降低约4-6 mm Hg。
改良生活方式-7
心理因素和环境压力
心理因素、个人因素和环境压力常使患者采取不利于健康的生活方式，后者与高血压及心血管疾病的危险性增高有关。因此，帮助人们正确对待环境压力对控制血压和改善对抗高血压药物治疗的顺从性极为重要。
改良生活方式-8
其他措施
生活方式的改良是治疗糖尿病和治疗高脂血症的基础。当高血压患者伴有这些疾病时，应为他们制订适当的生活方式改良方案，通常包括减少饮食中的饱和脂肪、多食天然蔬菜和水果。
其它作用有限的或尚未肯定的降压措施包括生物反馈、改变微量营养素和在饮食中补充钙、镁、纤维素或鱼油。
降压药物治疗
六种主要药物类型为：
利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和α阻滞剂。
大量的资料证实：利尿剂和β阻滞剂的益处，
关于钙拮抗剂和ACE抑制剂的资料较少。
没有关于α阻滞剂或最近的新药如血管紧张素Ⅱ拮抗剂的可靠资料。
药物治疗的开始
高危和极高危者：在确定了血压值后应尽快给药。
中危和低危患者：改善生活方式>3个月，6月内未达目标血压，即开始药物治疗。
糖尿病或肾功能不全者，血压在130～139/85～89mmHg，应及早药物治疗
选用抗高血压物的原则
从低剂量开始。如果低剂量反应较好但未达目标血压，适