冠状动脉粥样硬化性心脏病
四川大学华西医院心内科 刘兴斌 方 元
冠状动脉粥样硬化性心脏病
概述
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。
与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。
主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。
分型
隐匿型 无症状，诊断应特别慎重
心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型
心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型；
ST段抬高型和ST段不抬高型
心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重
猝死型 原发性心脏骤停
急性冠脉综合征(ACS)
包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。
共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。
急性冠脉综合征(ACS)
临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。
心绞痛
定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。
发病机理
心肌供血减少：
固定狭窄、痉挛、血栓形成。
心肌耗氧增加：
常用指标：心率×收缩压
病理解剖和病理生理
至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）
心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低
心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低
心肌电生理异常，心律失常
临床表现
症状：发作性胸痛，其特征：
（一）部位：
胸骨后或心前区，范围大，
放射至颈、肩、左臂尺侧等。
（二）性质：
压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。
（三）诱因：
体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。
（四）持续时间及缓解方式：
持续数分钟，
休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。
体征
常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。
实验室和其他检查（1）
X线：无异常或心脏长大、肺淤血
心电图：
（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常
（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变
实验室和其他检查（2）
（三）心电图负荷试验
原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血
方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等
适应症
禁忌症
判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变
实验室和其他检查（3）
（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。
放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。
实验室和其他检查（4）
冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。左室造影了解舒缩功能。
适应症：（1）明确诊断
2）判定病情以指导治疗（介入、手术）
其他：血管内超声，血管内窥镜
诊断和鉴别诊断
症状、易患因素、心肌缺血证据
必要时冠脉造影。
排除其他原因的心绞痛
如主动脉瓣疾病、心肌病等。
心绞痛的分型诊断（1）
（一）劳累性心绞痛
1、稳定型 ：1~3月内稳定
2、初发型：1月内
3、恶化型：3月内进行性加重
心绞痛的分型诊断（2）
（二）自发性心绞痛
1、卧位型
2、变异型：发作时ST段抬高
3、急性冠状动脉功能不全
4、梗塞后心绞痛
（三）混合性
不稳定型心绞痛
包括：
（1）休息时心绞痛＞20分钟
（2）2月内心绞痛恶化
（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛
（4）梗塞后心绞痛（2~4周内）
（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）
心绞痛严重程度分级
I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛
II级： 一般体力活动轻度受限
III级： 活动明显受限，步行1~2个街区，一层楼即发生心绞痛
IV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛
心绞痛的鉴别诊断
（一）心脏神经官能症
（二）急性心肌梗塞
（三）其他疾病的心绞痛
（四）肋间神经痛
（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等
治 疗原则
抗心肌缺血：（1）增加血供
（2）减少耗氧
预防并发症：
纠正各种冠心病危险因素
阿司匹林等抗血小板聚集
肝素等抗凝剂
β-受体阻滞剂
血管紧张素转换酶抑制剂
抗心肌缺血治疗（1）
一、发作时
休息、镇静、镇痛、吸氧、
速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油）
二、缓解期
（一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。
抗心肌缺血治疗（2）
（二）β-受体阻滞剂
显著降低心肌耗氧量
常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。
注意事项：小剂量开始，不能突然停药
禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常
抗心肌缺血治疗（3）
（三）钙通道阻滞剂
扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量
常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定
注意事项：
避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）
（四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。
双嘧达莫、胺碘酮、吗多明
抗心肌缺血治疗（4）
（五）去除或控制诱因
如感染、发热、贫血、焦虑。
（六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法
（七）外科手术治疗 冠状动脉搭手术
（Coronary Artery Bypass Graft, CABG)
（八）PTCA及其他介入治疗
（九） 其他：低右、高压氧、体外反搏
预防并发症的措施
纠正各种危险因素
防治血栓的治疗
常规应用阿司匹林
其它抗血小板制剂
抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令
血管紧张素转换酶抑制剂
β-受体阻滞剂
HMGCOA还原酶抑制剂
冠心病心绞痛常规药物治疗
阿司匹林
硝酸盐
β-受体阻滞剂
降压药（AECI）
降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）
钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用β-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）
冠心病心绞痛治疗要点
A aspirin & anti-anginals
阿司匹林 抗心绞痛
B β-blocker & blood pressure
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