急性心肌梗塞院 前溶栓治疗
中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义
缩短发病至溶栓的 时间的必要性
动物实验研究
心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。
结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。
结扎后40min坏死面积为终点面积的30%，3h则为57%，6h为71%，24h达85%。
如果在3h以内解除结扎则可使50%以上的心肌免于坏死。
动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞1－2ｈ，2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ将该支冠状动脉再开通， 该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为50％、80％、88％和100％， 冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。
临床研究
临床上也已通过特殊的生化测定方法证实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密切关系，如果闭塞的血管在１ｈ内达到再通可减少梗塞面积５０％以上。
目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范围似乎越小,病死率越低。
症状发生4到5小时以后在医院内进行溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的千分之20至30。
住院前开始进行溶栓治疗,每提早1个小时,可以多挽救千分之60至80的生命。
十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。
国际纤溶治疗协作组
将９组大系列的随机大样本的ＡＭＩ溶栓治疗试验综合分析，溶栓２９３１５例，对照组２９２８５例，３５天内总死亡率可降低１８％。
发病０～１ｈ溶栓死亡率降低３５％，２～３ｈ降低２５％，４～６ｈ、７～１２ｈ死亡率降低１９％及１６％，而１３～１４ｈ仅为５％。
最初1h为溶栓治疗的黄金时期
GISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中,发病12小时内的21天病死率下降18%;3小时内溶栓则下降23%;如在1小时内溶栓病死率下降高达47%。
MITI研究表明如在发病后70分钟内溶栓30天的病死率为1.2%,70～180分钟间溶栓病死率上升为8.7%。
溶栓治疗延迟时间
时间0(症状,Symptom)，症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。
时间1(门口,Door)：患者入急诊科时间点。
时间2(资料,Data)：患者进行初步检查及心电图等材料的时间点。
时间3(决定,Decision)：决定是否进行溶栓或进一步检查。
时间4(药物,Drug):开始用药物的时间点
时间1-2:约6-11分钟
2-3:约20-22分钟
3-4:约20-37分钟
意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确,尽快溶栓。
溶栓延误的原因
GISSI-2研究中，不足30％的患者在症状发生后3小时才得到治疗。平均耽搁时间在3-5小时。
患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。
运送患者的过程 患者发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间， 据估计一般约为30分钟到数小时。
医院内耽搁 患者到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。 从患者到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。
溶栓治疗的选择标准
持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高在肢体导联> 0.1mＶ、胸导> 0.2mＶ。且至少在一个对应导联上有对应性ST段下移>0.05mV。应除外早期复极综合症的ST段抬高。
发病≤6小时者。若患者来院时已是发病后6－12小时， 心电图ＳＴ段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
⑷ 年龄≤70岁。年龄≥70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
注意事项
诊断AMI的流行率问题，即高危人群患AMI的可能性较大。
抓住心电图的诊断要点。
仔细的体格检查非常重要，病理性Q波伴ST段的改变，易将肥厚性心肌病或心包炎误诊为AMI。
高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤，如误诊为AMI溶栓可致死。所以对有高血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。
肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊断AMI提供了一些重要信息。
心电图标准
ST段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓疗法，ST段下降和Ｔ波异常仍然是禁忌症.
在不稳定心绞痛和非Ｑ波AMI病例研究中，未见确切疗效，甚至增加再梗塞的危险。
再梗塞的病人可得益于溶栓治疗，对再梗塞病人的荟萃分析对照组死亡率１４.１％，而溶栓组为１２.４％。
老年病人
担心老年人严重出血，脑出血发生率增加。但死亡率下降的净得益是明显的。
ISIS-2表明ＳＫ加阿期匹林可使大于70岁的AMI的住院死亡率由23.8%降至15.8%(下降8%）。
不应单纯设置溶栓禁忌的年龄上限,可根据梗塞部位和范围、衰老程度、全身状况、发病时间、既往心梗病史、有无高血压或糖尿病等综合考虑，且不宜使用ｔＰＡ。
入院晚的病人
ＩＳＩＳ－２结果示发病７－２４小时溶栓仍能使死亡率下降２２％.
１２－２４小时就诊的病人，如果仍有断断续续的缺血性胸痛或持续性胸痛，大面积梗塞和持续明显的ＳＴ段抬高，仍可从溶栓治疗获益。
入院时血压
高血压是脑出血的独立危险因素，大规模试验显示收缩压>23.3kpa脑出血的危险性呈增加趋势，对于入院时血压明显增高>26.7/16kpa，而其它方面为再灌注治疗的良好适应证者应首选PTCA。
但如果经镇静及降压治疗后,血压迅速下降或正常化,多数临床医生主张予以溶栓治疗。
院前溶栓实施问题
欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构, 即流动重症监护病床(MICU)或急诊救护系统(EMS)来完成这一任务。
国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组织院前实施。
溶栓的顾虑
担心出血
这是大多数医师的主要顾虑。重要的是要提醒自己，临床实验的资料已经十分清楚，每治疗１０００个病人，就有２０条生命由于降低了心脏病死亡率而得救，而代价是额外增加了２个能存活的脑卒中，其中只有１例明显致残。
溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。
预测增加颅内出血危险性因素包括年龄大于７５岁，体重小于７０ｋｇ，收缩期高血压和应用ｔＰＡ。
担心设施
某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始时间对死亡率的影响，还是应该积极进行溶栓治疗。
担心发生心律失常
如果一所医院能对病人进行监护，并且能对ＡＭＩ心律失常进行处理（如果不能，它就不应当收治这些病人），它就能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。
给药
院前溶栓的溶栓方式均采用静脉溶栓，因为静脉溶栓不需特殊的条件和设备，ＡＭＩ一经诊断立即可以用药，争取时间，因此可广泛应用。
凝血监控
没有生化检查的小医院常常提出有关凝血状态的监控问题。假如仅使用链激酶而不用肝素，并不需做凝血检查。在凝血检验有困难的情况下，最好不经静脉注射肝素，而应改为皮下注射，或者根本不用肝素。
院前溶栓方法
鼻导管给氧；
舌下含硝酸甘油，动脉收缩压小于90mmHg或心率小于50次/分或大于100次/分者除外。
充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。
阿斯匹林１６０～３２５ｍｇ嚼服。
描记１２导联心电图。
溶栓的时辰节律
近来有研究表明午前与午后比较 PAI－1的血浓度较高， 也就是说存在高凝和低纤溶状态。这与AMI清晨发生率较高有一定关系。
但是对于溶栓治疗，这是否可以说明下午溶栓应较上午效果更好，还有待于进一步研究.
尿激酶(ＵＫ)
150万-250万U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5－10％葡萄糖液体或生理盐水中，30min内静脉滴入。其中2/3量在前10 min内静滴,余1/3在后20min内静脉滴完。
尿激酶滴完后4h， 开始静脉肝素抗凝,输入速度一般为800-1000U/h, 维持三管法全血凝固时间是正常 2 倍以上, PPT1.5倍以上,持续3－5天。
链激酶(ＳＫ)
目前使用方法多为１５０万单位３０～４５分钟内静脉滴入。
抗凝方法同UK。
组织型纤溶酶原激活剂(tＰＡ)
用rt－PA前先给予肝素5000Ｕ静脉滴注。同时按下述方法应t－PA：
①国际习用加速给药法15mg静脉推注0.75mg/kg（不超过50mg）30min内静脉滴注。随后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
②小剂量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分钟内静脉注射, 40mg在30分钟内静脉滴注。
③小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。
滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同ＵＫ。
掌握转运时机
冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后20~30min出现的， 静脉溶栓再灌注可能略迟于20~30min出现.
因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。
对心律失常的认识
荟萃分析结果也