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• 发布时间：2017/6/9 14:45:54
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妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的妊娠合并症，是我国孕产妇死亡的第2~3位原因，占非直接产科死因中的第一位。发病率各国报道不一，约为1~4%，为降低心脏病孕产妇的死亡率，必须加强强孕期保健。
一、妊娠合并心脏病的种类
近年来由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠合并风湿性心脏病患者明显减少，由于先天性心脏病诊断技术提高和心脏手术的改善，妊娠合并先心病患者已跃居第一位，占35~50%，风心病为第二位。妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病等也占有一定比例。
1. 先心病：分无紫绀型和紫绀型二种。
(1)无紫绀型，以房或窒间隔缺损，动脉导管未闭合并妊娠者多见。除重症者外，大多数都能耐受妊娠，分娩和产褥期的血流动力学的变化。
(2)紫绀型：有法络氏四联征及艾森曼格综合征等，对孕期血容量增加及血流动力学改变的耐受力差，母、儿死亡率可高达30~50%，故不宜妊娠，如已妊娠亦应尽早终止。
2.风湿性心脏病(风心病)，以单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2/3~3/4，部分为二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣病变少见。
3.妊高征心脏病：妊高征孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰者称妊高征心脏病。
4.围生期心肌病：是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。与原发性扩张型心肌病的不同点是本病与妊娠分娩有密切关系。其病因不清楚，可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。
5.心肌炎：近年病毒性心肌炎呈增多趋势、心肌炎及其后遗症合并妊娠的比率也在增加。
二、妊娠、分娩对心脏病的影响
1.  妊娠期：孕6周起血容量增加，至孕32~ 34周达高峰，较孕前增加30~45%，从而引起心率加快及心排出量增加，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担；孕晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左向上移位，出入心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心衰。
2. 分娩期：为心脏负担最重的时期。
一产程：宫缩增加周围循环阻力、血压稍↑；每次宫缩时有250~500ml血液从子宫中被挤出，致中心静脉压↑。
二产程：除宫缩外，产妇出现用力屏气，腹肌及骨骼肌同时收缩，使周围循环阻力及肺循环阻力↑；同时加腹压能使内脏血液涌向心脏。
三产程：胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫内的大量血液突然进入全身循环；同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量减少，此时易发生心衰。
3. 产褥期：除子宫缩复使一部分血液进入体循环外，孕期组织间潴留的液体开始回到体循环，此时血容量暂时↑，可以发生心衰，故产后3天内仍是心脏负担较重的时期。
三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响：流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高；治疗心脏病的某些药物对胎儿有毒性反应，如地高辛可通过胎盘到胎儿体内；父母有先心病者的后代先心病及其他畸形发生率较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高遗传性。
四、诊断
1. 诊断依据：①孕前有心脏病及风湿热的病史；②出现心脏病的有关症状；如劳动性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、胸闷胸痛等； ③ 紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；④心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音； ⑤ 心电图有严重的心律失常； ⑥X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。
2. 心脏病心功能分级：分为4级
Ⅰ级：一般体力活动不受限。
Ⅱ级：一般体力活动稍受限制、活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。
Ⅲ级：显著受限、休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸，呼吸困难或以往有心衰史。
Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心衰表现。
3. 妊娠期早期心衰诊断：
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率≥110次/分，呼吸>20次/分；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。
五、防治  其主要死因是心衰和严重感染，未经产前检查的心脏病患者心衰发生率和孕产妇死亡率，比经产前检查者高10倍。
1. 妊娠期
(1)终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病应在孕12周前行人流。孕12周以上则中期引产。孕28周以上者，不宜施行引产，如已发生心衰，经心衰控制后再终止妊娠。对顽固性心衰病例，应与内科医生配合，严格监护下剖宫产术，常能改善预后。
2. 心衰预防：预防心衰是改善母儿预后的关键。
1)定期产前检查：能早期发现心衰的早期征象。在孕20周以后，尤其是32周以后, 发生心衰的机会增加，故20周以前每2周检查一次，孕32周后每周检查一次，出现早期心衰征象应住院治疗。一般于预产期前2周住院待产，先心病紫绀型孕妇应于预产期前3周住院待产。
2)避免过劳及情绪激动，每日至少睡眠10小时。
3)高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，孕期要适当控制体重，体重增加不超过10kg，孕16周后，每日食盐不超过4~5g。
4)积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血、心律失常、妊高征等，预防感染。
5)对有早期心衰的孕妇，常选用作用和排洁快的地高辛0.25mg，每日2次口服，2~3日后根据临床效果改为每日一次，不要求达到饱和量，不主张长期应用维持量，病情好转后停药。
6)急性左心衰的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量，改善肺气体交换，增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。
取半卧位或坐位，高流量面罩或加压给氧。
速尿20~60mg，肌注或静注。
适当用血管扩张剂，如硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg舌下含服。降低肺毛细血管楔压或左房压，缓解症状。
氨茶碱 0.25g 缓慢静注
速效洋地黄制剂，毛花甙丙0.4mg，缓慢静注。
急性肺水肿时，予吗啡3~5mg，静注(或5~皮下注射地塞米松10~20mg静注可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。
待心衰控制后再行产科处理，并放宽剖宫产指征。严重者，经内科各种治疗未见效时，继续发展会导致母儿死亡时，则边控制心衰边紧急剖宫产。减轻心脏负担。
2. 分娩期
(1)分娩方式的选择：
1)阴道分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，胎位正，宫颈条件好。
2)剖宫产：心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上，产道条件不佳者。放宽剖宫产指征，以硬膜外麻为好，麻醉剂中不加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中术后严格限制输液量，并行结扎术。防仰卧位综合征的发生。
(2)分娩期处理
1)一产程：安慰鼓励产妇，以消除紧张情绪，适当应用安定、杜冷丁等镇静剂，密切注意血压及三项生命体征与心衰征象，一旦发现心衰表现应取半卧位，高浓度面罩吸氧，毛花甙丙0.4mg+25%G.S，20ml iv 必要时0.2mg，4~6小时重复一次。
2)二产程：避免屏气加腹压，行会阴侧切+胎头吸引或产钳助产，以缩短二产程。
3)三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，以防腹压骤降而诱发心衰，静注或肌注催产素10~20μ，禁用麦角新碱以防静脉压升高，产后出血多者应适当输血输液，但需控制滴速。
3. 产褥期：产后3日内，尤以产后24小时内是心衰发生的危险期，产妇须休息并密切监护。产后1周要用广谱抗生素预防感染，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者，不宜哺乳。不宜再孕者，可在产后一周结扎输卵管。
4. 心脏手术指征：一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年，孕前或延至分娩后再做心脏手术，必要时可考虑手术，但手术宜在孕12周前进行，术前注意保胎及预防感染。