第十二章 心 包 疾 病
概况
按病因：
原发感染性心包炎症
非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）
按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等
第一节
急性心包炎
（Acute pericarditis)
病 因 causes
急性非特异性
感染：病毒、细菌、真菌等
自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等
肿瘤：原发性、继发性
代谢疾病：尿毒症、痛风
物理因素：外伤、放射性
邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等
病 理 pathology
分为：
1、纤维蛋白性—心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚
2、渗出性—渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大
心外膜下心肌也可有炎性变化
本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。
这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。
显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。
临床表现—纤维蛋白性心包炎
症状：
主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状
疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性
与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重
可放射至颈部、左肩部、左臂等
体征：
心包摩擦音为典型体征
与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音
积液增多时摩擦音消失
临床表现—渗出性心包炎
症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，
或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难
体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音
收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉
大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿
临床表现—心脏压塞 cardiac tamponade
快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升
较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等
辅助检查 examinations
一、化验检查
取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等
二、X线检查
渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象
影像学检查
examinations
三、心电图ECG ：
ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，
T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，
P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，
QRS低电压，大量积液时可见电交替，
无病理性Q波，常有窦速。
发病第1天
发病第3天
第18天
第3个月
实验室检查
四、超声心动图
液性暗区
心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移
五、心包穿刺：
可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状
液性暗区
液性暗区及纤维条索
常见心包炎的鉴别及治疗
常见心包炎的鉴别及治疗
常见心包炎的鉴别及治疗
第二节
缩窄性心包炎
(Constrictive Pericarditis)
Main Points
缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。
病因：继发于急性心包炎，结核性最常见
临床表现：症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等
体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿
心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小
Main Points
实验室检查：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张
ECG：低电压，T波低平、倒置
超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等
右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线
治疗：及早心包切除