心房颤动的药物治疗 (规范化建议)
房 颤 概 述
70% 发生于器质性心脏病患者
30% 无可察觉的心脏病和其他病因
孤立性房颤(lone 房颤)
特发性房颤(idiopathic 房颤) 发病率随年龄递增:Framinghan研究 20岁以前 罕见 50-59岁 0.5% 80-89岁 8.8%
22年累积发生率 男性:2.2% 女性:1.7%
房 颤 的 后 果
1)心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减
少25-30%
2)栓塞 脑栓塞,死亡或致残
在非风湿性房颤年缺血卒中为5%,是非房颤病人的2-7倍
1/6的脑卒中为房颤引起
非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者
5-7倍
房 颤 的 病 因
心脏本身:MV疾患:MI及MS
高心病
冠心病:冠造证实的冠心病中,约
0.5- 1%
心肌病:10-15%
肺心病:4-5%
先心病:>50岁的ASD约54%
预激:20-25%
心肌炎、心包炎
心外疾病:甲亢
房 颤 分 类
一)根据持续时间分类:“三P”分类
1.阵发性(paroxysm):<2-7天 多<
24h 可自行复律
2.持续性(persistent):>48h 多需药
物及电复律治疗 <半年
3.永久性(permanent): 多>半年,长
期存在,无复律适应症,不能转复
二)根据病因分类:瓣膜性及非瓣膜性
房 颤 病 人 的 临 床 评 价
房颤的全面评价
决定了它的治疗策略
最 基 本 评 价
病史和查体 用于确定:
房颤的症状
临床类型(阵发性,持续性,永久性)
初发症状,房颤的发病过程
房颤的发作频率,持续时间,促发因素,终止方式
已经治疗的药物反应
合并的心脏病史,可逆的病因(甲亢,饮酒等)
心电图 用于确定:
节律(确定房颤)
左室肥厚
P波时限,形态,或f波
心室预激
束支传导阻滞
心肌梗塞
其它房性心律失常
测量和随访药物治疗的RR,QRS,QT间期
胸部X线检查 用于确定:
肺实质的异常
肺血管异常
甲状腺功能
初发性房颤心率难以控制
或房颤转复后复发
超声心动图 用于确定:
瓣膜性心脏病
左右心房的大小
左心室大小和功能
右室峰值压力(肺动脉高压)
左室肥厚
左房血栓(经胸超声敏感性低)
心包疾病
其 它 附 加 检 查
运动试验
心率控制的评价(持续性房颤)
重复运动诱发的房颤
使用IC类药物时排除心肌缺血
Holter监测和事件记录
确定心律失常的类型
评价心率控制效果
经食道超声心动图
评价左房血栓
指导心律转复
心电生理检查
评价宽QRS心动过速
鉴别易合并心律失常(房扑,PSVT)
房颤消融或房室结的阻断/改良
治 疗 策 略
转复和维持窦性心律 控制心室率 预防栓塞性事件
转复和维持窦性心律
益处:
1.消除症状
2.改善血流动力学
3.减少血栓栓塞性事件
4.消除或减轻心房电重构
复 律 条 件
(1)明显的基础心脏病病因已消除,如
甲亢治愈
(2)无心房明显扩大及房颤持续时间不
太长
(3)无栓塞史:无房室内附壁血栓
不 宜 复 律
(1)左房≥50mm
(2)病窦或房颤室率≤60±次/分
(3)心功能≥II级
(4)房颤的f波各导联都小
(5)血栓及甲亢征象
(6)房颤半年以上
药物复律与电复律
(1)二者都有效,电复律比药物复律有效
(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关
(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉
(4)通常先选用药物复律,它的缺点有促心律
失常作用
药 物 转 复 心 律
<48h内 药物复律起重要作用
>48h 药物复律成功率↓,电复律成功率较高
药物选择:
Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律
Ⅰ类药,胺腆硐使除颤阈值
(defibrillation threshold, DFT)↑
索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓DFT
影响维持窦律因素:左房体积、病程、原发心脏
病、年龄、心功能状态及用药剂量
推荐用于超过7天房颤病人药物转复
药物 给药途径 推荐级别 证据水平
有效药物
多非利特 口服 I A
胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A
依布利特 静脉 Ⅱa A
氟尼卡