(Heart failure)
心力衰竭
北京大学医学部病理生理教研室
吴立玲
PBL教学改革的意义
病例介绍
文献检索方法
内容
一、PBL教学改革的意义
以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning，LBL)
以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning，PBL )
20世纪60年代中后期
加拿大麦克马斯特大学医学院
霍德华.S.巴罗斯是创始人之一
20世纪80年代后期在北美发展
1991年，美国70%的医学院
90年代后，欧洲部分医学院
香港大学医学院
起源和发展
形式
以病例或病人为基础
以学生为中心
以小组为单位（6－10人）
提出、分析、讨论、问题
基础阶段：认识疾病的机制
临床阶段：疾病的诊断和治疗
以问题为中心
强调理论与实践相结合
以学生主动学习为主
自主探究，激发学习者的思维
以多种学习途径相整合
强调社会性交流合作的作用
特点
独立思考、分析和解决问题的能力
构建起宽厚而灵活的知识基础
发展有效的解决问题的技能
发展自主学习和终生学习的技能
提高整体素质
目标
病例介绍
患者男，71岁
?
主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 伴喘憋、不能平卧1小时
病例一
现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。
病例一
该患者心梗后10年是如何维持心功能的？
自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。
病例一
患者病情出现了什么样的变化?
入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。
病例一
该患者最可能的疾患是什么？
需做哪些检查明确诊断？
ECG：陈旧下壁心梗
V3-6 ST段下降0.05-0.2mv
病例一
心梗三项：CK-MB弱阳性
CTn(-)
Myo(-)
这些指标是否正常？有何意义？
早期诊断急性心梗的最常用的化验方法
正常人应为阴性
阳性结果可考虑急性心梗
心梗三项
肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶
CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。
CK-MB
CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成,
有MM, MB, BB三种同工酶。
骨骼肌含MM多
心肌含MB多
脑中含BB多
CK-MB
CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK
CK-MB
Myo
肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中
急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。
肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。
CTn or TnT
给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。
病例一
既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。
否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。
病例一
体格检查：?
T: 36.2℃
R: 16次/分
P: 120次/分
BP: 190/100mmHg
病例一
神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。
该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？
辅助检查：?
胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形
病例一
该做什么检查？
TG： 181mg/dl
TC： 211mg/dl
LDL -C 154 mg/dl
HDL-C 42 mg/dl
化验室检查
病例一
上述化验检查正常吗？
诊断：
冠状动脉性心脏病
急性前壁心梗
陈旧下壁心梗
急性左心衰竭
高血压病
高脂血症
病例一
病例一
该患者发生心力衰竭 的病因是什么？
该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？
其心力衰竭的主要发病机 制是什么？
应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？
女性患者，36岁。
病例二
主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。
现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。
病例二
近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。
病例二
既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。
病例二
体检：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。
重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。
病例二
病例二
腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。
病例二
实验室检查：红细胞3.0×1012/L
白细胞18×109/L
中性粒细胞占90%
尿量300-500ml/日 少量蛋白和红细胞
尿胆红素（++）
病例二
血浆总胆红素31.6μmol/L （正常<17.1）
直接胆红素12.8μmol/L (正常<3.4)
血清尿素氮正常
上述化验检查正常吗？有何意义？
病例二
诊断：风湿性心脏病
二尖瓣关闭不全
心力衰竭
病例二
?
该患者心功能不全的原因是什么？
病例二
引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？
该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？
该病人出现下肢水肿的机制是什么？
患者的肝脏功能为什么不正常？
你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？
男性患者，75岁。
主诉：间断呼吸困难7年， 加重20余天。
病例三
现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400~500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。
病例三
为什么会出现劳累后胸 闷、气短？
什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？
病例三
2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。
病例三