直流电复律和除颤
高洁
前言
电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年发明，是心律失常治疗史上的重大突破。
电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤。
一 基本原理
呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。
二 易损期
心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。
为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。
三 电复律或除颤的能量
所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持续时间（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X 时间（秒）。
四 电复律或除颤的能量选择
（一）间接经胸壁除颤
1、儿童（体重2。5~50kg）：2J/kg；
2、成人：开始调在200J，如有必要，随后可用200至300J（动物研究提示在低温下这种剂量亦有效）。
（二）、直接开胸除颤
成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。
（三）、电复律（逐步调整）
释放10~100J（见十一、七）
五 适应症
同步电复律用于：
1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；
2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；
3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。
电除颤适用于：
1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者；
2、心室扑动；
3、心室颤动。
六 同步电复律的禁忌症
（一）、绝对禁忌症
洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。
（二）、相对禁忌症
电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。
1 成功机会少或复发机会高的情况
1-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；
1-2 超声心动图测量左房扩大（50mm）；
1-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；
1-4 由于心脏手术或术后诱发的房颤；
1-5 活动性心包疾病；
1-6 失代偿性肺疾病；
1-7 甲状腺功能亢进；
1-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；
1-9 以前曾有两次复律失败者。
2 存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况
2-1 明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；
2-2 洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。
3 存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况
3-1 病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（〈60次/分）；
3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。
电复律和电除颤的危险性
电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。
八 病人准备
8-1 向病人解释复律过程，取得签字同意。
8-2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；
8-3 早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；
8-4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；
8-5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅；
8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；
8-7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；
8-8 去掉假牙；
8-9 固定病人双臂及双腿。
九 麻醉
（一）安定
成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为15~20mg。
起效时间： 作用开始一般2~5分钟，不敏感的病人起效时间稍长些。
镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续1~2小时，半衰期超过20小时。
优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制少。
缺点：安定起效较慢，作用时间长。
十 电复律和电除颤时给氧
我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前即刻常规吸入100%氧气，主要根据：呼吸暂停CO2储藏较多，故PCO2仅升高约4~8托尔/分，相反，肌体储存氧的能力较差，如果病人仅呼吸室内空气，动脉血氧分压在呼吸暂停的头一分钟就可能下降40~50托尔，因此，在复律前后引起1~2分钟呼吸暂停—由于给药或意外造成室颤引起，将导致不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒，但可产生明显的低氧血症、心律失常或复律/除颤失败。
十一 复律技术
电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。
（一）测试同步性能
1。接上示波器的心电图导联；
2。用R波最高的导联测心电图，以确保同步；
3。检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。
（二）心电图导电糊
在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。
（三） 皮肤护理
如果皮肤有油膏存在，那么在复律前应清洗干净。
（四）油膏
在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。
（五） 电极板大小
成人电极伴直径应为10~13cm，婴儿4~5cm，儿童8cm。
（六） 手柄压力和部位
两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。
1 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。
2 前后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。
3 尖后位 一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。
（七）能量选择
1。电复律
1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低能量复律）存在使VT加速和诱发室颤（VF）的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。
1-2 房扑：房扑可用20~25J转复为窦律，能量太低（5~10）可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50~100J重新复律。
1-3 室上速（SVT），大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50~100J的能量总能转为窦性心律。
1-4 房颤：房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。
1-5 洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从5~10J开始复律，这样要安全些，也有可能转为窦律。
2。电除颤
第一次除颤就应选200J 非同步放电，以后必要时可选用200~300J和360J。
（八）电复律的时间
第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏睡状态，很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从100倒记数，当病人数错或混淆不清时，开始第一次复律。
（九）复律后心律失常的紧急处理
心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。
由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠（250mg或快速静注）或硫酸镁（2g 于1~2分钟内注完）。
十二 复律后护理
1。保护呼吸道畅通；
2。 病人清醒前不要进食进饮；
3。监测血压和心电图2~4小时；
4。记录一幅12导联心电图；