眩晕
刘汶
要求：
熟悉眩晕的病理有风 、痰、火、瘀、虚之别，可兼挟为患。
掌握眩晕的辨治原则及各个证型的特点和治法方药。
概述
眩：眼花或眼前发黑；
晕：头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。
二者常同时并见，统称为“眩晕”。
轻者闭目即止；
重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则晕倒。
历史沿革
眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。认为眩晕的发生是与肝有关，病因与髓海不足、血虚、邪中等有关。
《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。
《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。
《灵枢·卫气》：“上虚则眩”
《灵枢·大惑论》：“故邪中于项，因逢其身之虚，……入于脑则脑转，脑转则目系急，目系急则目眩以转矣”
《素问·六源正纪大论》：“木郁之发……甚则耳鸣旋转”
汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之”
金元时代，对眩晕有了进一步认识。
风火致眩学说：《素问玄机原病式·五运主病》：“所谓风气甚，而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”
痰水致眩学说：《丹溪心法·头眩》”无痰不作眩”
无虚不作眩：《景岳全书·眩运》”眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”
中风学说：《医学正传·眩运》”眩运者，中风之渐也”
《医学正传·眩运》还说：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”指出治疗眩晕应根据具体情况辩证施治。
病因病机
1、情志不遂 2、饮食不节
3、年高肾亏
四、病后体虚
五、跌仆损伤，瘀血内阻
病机
眩晕病均由内伤或跌仆损伤所致，病理表现有风 、火、痰、瘀、虚，可兼挟为患。
诊断依据
头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
严重者可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋，出汗、面色苍白或头痛项强等。
多有年高体虚、情志不遂、饮食不节、跌仆损伤等病史。
病证鉴别
1、眩晕与中风
眩晕
中风
眩晕与厥证
厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。
眩晕严重者可有仆倒表现，但眩晕无昏迷、不省人事表现。
一、辨证要点
1．辨相关脏腑
眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。
肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛，面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。
脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。
脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。
肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。
2．辨标本虚实
凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。
凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证
痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑
瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；
肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。
二、治疗原则
眩晕的辩证当分清标本虚实和脏腑重点。
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。
三、证治分类
1．肝阳上亢证
眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。
肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛；
劳则伤肾，怒则伤肝，均可使肝阳更甚，故头晕头痛加甚。
阳升则面部潮红，肝旺则急躁易怒。肝火扰动心神，故失眠多梦、口苦；
舌红，苔黄，脉弦，为肝阳上亢之征；如脉弦细数，则为肝肾阴虚内热之象。
证机概要：肝阳风火，上扰清窍。
治法：平肝潜阳，清火熄风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。
常用药：天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮，夏枯草；若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌，生地、麦冬、玄参；若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热，若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角，石决明，生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。
2．气血亏虚证
眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。
气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故头晕且遇老加重；
心主血脉，其华在面，血虚则面色苍白，唇甲不华 。
血不养心，心神不宁，故心悸少寐；
气虚则神疲懒言，饮食减少；
舌淡，脉细弱，为气血两虚之象。
证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
治法：补益气血，调养心脾。
代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心。
常用药：党参、白术，黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风，浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳；若血虚较甚，面色咣白，唇舌色淡者，可加阿胶，紫河车粉(冲服)；兼见心悸怔忡，少寐健忘者可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。
3．肾精不足证
眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。
精髓不足，不能上充于脑，故眩晕，精神萎靡；肾虚则心肾不交，故少寐、多梦、健忘；腰为肾之腑，肾虚则腰膝酸软；肾开窍于耳，肾虚故时时耳鸣；精关不固，故遗精；偏于阴虚则生内热，故五心烦热，舌红，脉弦细数； 偏于阳虚则生外寒 ，故四肢不温，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细无力。
证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
治法：滋养肝肾，益精填髓。
代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓 。
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓，杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实，莲须、桑螵蛸等；若兼失眠，多梦，健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿，尿少，可加桂枝、茯苓、泽泻等温’肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。
4．痰湿中阻证
眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。
痰浊蒙蔽清阳，则眩晕头重如蒙；
痰浊中阻，浊饮不降，气机不利，故胸闷恶心；
脾阳不振，则少食多寐。
苔白腻，脉濡缓，为痰浊内蕴所致。
证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。
治法：化痰祛湿，健脾和胃。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚湿：风痰上扰之眩晕。
常用药：半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。
若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；
脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。
5．瘀血阻窍证
眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。
证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
治法：祛瘀生新，活血通窍。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头窍而致的眩晕、头痛诸症。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。
若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参益气行血；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝温经活血。
[预防调护]
眩晕的发生，多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关.
应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。
坚持适当的体育锻炼，增强体质;
保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；
注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；
饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。
眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；
注意饮食清淡;
保持情绪稳定;
避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。
有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。
[结 语]
眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。
本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。
本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。
多属本虚证或本虚标实之证，常见病证有肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种，各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等。
针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别采取平肝，熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标，补益气血、滋补肝肾等法以治其本。
[临证备要]
1．眩晕从肝论治。经曰： “诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，可表现为肝阳上亢、内风上旋，水不涵木，虚阳上扰，阴血不足，血虚生风，肝郁化火，火性炎上等不同的证候，故治疗时可选用平肝、柔肝、养肝 、疏肝、清肝等法。
２、警惕“眩晕乃中风之渐”。须严密监测血压、神志、肌力、感觉等变化。