不伴有玻璃体后脱离视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿的玻璃体手术

　　【摘要】 目的 探讨人工玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD）对药物及激光治疗无效的视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿的疗效。方法 对24例24眼不伴有玻璃体后脱离内科治疗及激光治疗2个月以后黄斑水肿仍不消退，视力低于0.3者采用玻璃体手术，即人工玻璃体后脱离，观察其视力预后及黄斑水肿消失时间。结果 全部患者均成功的进行人工玻璃体后脱离，无并发症。20眼（83.3%）在术后1周得到改善，平均追踪观察2.6个月，20眼（83.3%）黄斑弥漫性/局限性水肿消失。4眼黄斑囊样水肿在4个月内3眼消失，23眼视力平均提高2行以上。结论 人工玻璃体后脱离对于内科治疗无效的视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿是有效治疗手段。

　　Vitrectomy for macular edema secondary to branch retinal vein  occlusion without posterior vitreous detachment   Jiang Hao，Li Yutao，Bai Lingdi，et al.

    Ophthalmology Hospital of Tangshan，Hebei063000.

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion（BRVO）with artificial posterior vitreous detachment（PVD）.Methods 24patients24eyes macular edema failed to reˉspond to treatment of drugs and panretinal laser photocoagulation during2months without PVD，the edema wasnot imˉproved and visual acuity<0.3，all eyes underwent vitrectomy with artificial removal of the posterior vitreous.Results 20eyes were improved after1week.Average follow-up time was2.6months.Diffuse/defined macular edema disapˉpeared，3eyes of4eyes with cystoid macular edema disappeared in4months，23eyes average visual acuity improved by2lines or better.Conclusion Artificial PVD is an effective treatment to macular edema secondary to branch retinal vein occlusion that failed to respond to treatment of medicine.

　　Key words posterior vitreous detachment macular edema secondary to branch retinal vein oulusion three-closed vitrectomy

　　黄斑水肿是视网膜分支静脉阻塞视力下降的主要原因 ［1］  。玻璃体对黄斑部的牵拉可能是其形成因素 ［2］  ，我们对于不伴有玻璃体后脱离经内科及激光治疗无效的患者，采用人工玻璃体后脱离的方法有效的改善了黄斑水肿，现报告如下。

　　1 资料与方法   

　　1.1 一般资料 全部病例均为我院1999年10月～2003年2月间眼底荧光血管造影（Fundus Fluorescein Angiography，FFA）及OCT（optical coherence tomograˉphy）确诊为视网膜分支静脉阻塞伴有黄斑水肿的患者，24例24眼，男16例，女8例，年龄49～68岁，平均56.2岁，药物（止血剂及血管扩张剂、中药等）治疗及格栅状激光治疗2个月后黄斑水肿仍不消退者为选择对象。高血压者15例，占62.5%，糖尿病4例，弥漫性黄斑水肿12眼，局限性黄斑水肿8眼，4眼为黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME），眼前节正常，无人工晶体眼，5眼合并有轻度白内障（GradeⅠ和GradeⅡ），视力均在0.3以下。

    1.2 方法 均采用三维闭合式玻璃体切割术，其中2眼因术中眼底视认性差而加用白内障超声乳化人工晶体植入，在玻璃体切除干净后施行人工玻璃体后脱离。

　　2 结果
  
　　2.1 黄斑水肿消退时间 24眼在术后1周黄斑水肿均有不同程度的减轻（裂隙灯三面镜或眼底镜下视网膜的厚度）。追踪观察黄斑弥漫性/局限性水肿20眼水肿消退，平均消退时间2.6个月，其中术后追加光凝4眼，均在1周内黄斑水肿消退。OCT确认4眼黄斑囊样水肿在4个月内3眼消退，1眼恶化为黄斑囊样变性。

    2.2 视力变化 24例23眼视力得到不同程度的提高，占95.8%，其中视力提高2行以上者为16眼，占66.7%，追踪观察视力≥0.3为20眼，占83.3%，手术前后视力变化，见表1。     表1 手术前后视力变化 (略)

　　2.3 OCT 黄斑水肿的OCT术前主要表现:（1）视网膜增厚;（2）限局性视网膜脱离;（3）黄斑部呈囊腔样外观。术后黄斑部视网膜脱离消失，表面囊泡变平及视网膜厚度变薄，中心凹凹陷出现。术前黄斑部视网膜厚度为246～432μm，平均为296.3μm，术后黄斑部视网膜厚度为146～224μm，平均151.7μm，两者比较差异有非常显著性（χ 2 =46.78，P<0.01）。

    3 讨论

　　视网膜分支静脉阻塞是视力预后较好的疾患，而黄斑水肿是影响预后的关键因素，特别是合并糖尿病。糖尿病患者由于长时间黄斑水肿，视力预后不良者较多 ［1］  。本组病例高血压及糖尿病患者合计为19例，占79.2%，也符合上述规律，黄斑水肿的成因目前尚不清楚，推测与后部玻璃体关系密切。Lewis ［3］  认为糖尿病性视网膜病变的黄斑水肿是玻璃体牵拉视网膜血管屏障破坏形成的。而糖尿病及高血压患者本身视网膜血管既可能存在着血—视网膜屏障病变因素，加之玻璃体牵拉更容易发生黄斑水肿。近年来，人工PVD对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的影响已有报道 ［4，5］  。

　　其机制可能为:（1）解除玻璃体对黄斑部视网膜切线方向的牵拉;（2）将玻璃体腔置换为房水，而含氧浓度较高的睫状体分泌的房水改善了视网膜内层的低氧状态;（3）将贮留于玻璃体腔内激发黄斑水肿的化学因素去除 ［6～8］  。本组病例弥漫/限局性黄斑水肿20眼均在术后1～4.2个月完全消失，平均消失时间为2.6个月，4眼黄斑囊 样水肿3眼在4个月内消失，视力≥0.3为20眼，占83.3%。术后OCT视网膜厚度基本恢复正常，证明了人工PVD对于药物及激光治疗无效的黄斑水肿是有效的治疗手段。光凝是治疗视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿的主要选择 ［9］  ，但也有报道与自然疗程视力预后并无差异。对于急性期的黄斑水肿，激光光凝难以确实，更可能带来对神经纤维的损害及牵拉性黄斑脱离 ［10］  ，我们对术后残存黄斑水肿的4眼追加光凝后，水肿很快消失。这就提示我们对于视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿早期施行人工玻璃体脱离，不仅可以改善黄斑水肿及视力预后，而且手术后更易得到确切的光凝效果和避免过量光凝带来的副作用。

　　参考文献

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    作者单位:063000河北省唐山市眼科医院