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Han Wenjie，Song Qiujie，Xu Jiaolun
People′s Hospital of Dongying，Shandong257091.
【Abstract】 Objective To analyze the reasons that LASIK not performed in patients who requested surgical corˉrection of myopia to help us to avoid complications.Methods 614patients who visited our clinic from June2003to June2004were reviewed retrospectively.The reasons they did not receive LASIK were analyzed.Results Among the614paˉtients who requested surgery for refractive errors，36patients（5.86%）did not have LASIK，because they had high expecˉtation or hesitated about having surgery;and30patients（4.89%）had various contraindications.Conclusions Patients who request surgery have various problems.Attention must be given to these individual problems，and the contraindicaˉtions must be considered.
Key words LASIK contraindications myopia
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）已成为一种效果好、恢复快、安全性高的矫正屈光不正的手术方法。但有一些病人有禁忌证而不宜接受手术。我院自2003年6月～2004年6月共有614例行LASIK术前检查，有66例存在禁忌证而放弃手术，分析如下。
1 临床资料
2003年6月～2004年6月来我院欲行LASIK手术而接受术前检查者共614例，其中男357例，女257例;年龄17～39岁。其中因为思想有顾虑或期望值过高放弃手术者36例（5.86%），30例存在禁忌证而放弃手术（4.89%）。30例中高度近视（等值球镜>-15.0D）6例，角膜厚度不足3例，弱视5例，干眼症2例，眼底出血1例，高眼压症2例，色素膜炎1例，瘢痕体质2例，视网膜色素变性2例，眼球震颤2例，视神经萎缩1例，角膜炎1例，圆锥角膜2例。我们参照《近视手术治疗学》 ［1］ 和《准分子激光屈光性角膜手术学》 ［2］ 制定标准选择手术病人;应用法国Moria公司生产M 2 板层角膜刀制作角膜瓣，角膜瓣厚度为130μm;美国医拓公司生产echnolas217C准分子激光器切削角膜，根据病人的屈光度、角膜厚度、职业等情况设定激光切削直径为5.5～6.5mm。
2 讨论
LASIK具有稳定性好、恢复快、可矫正屈光度范围大等很多优点，成为目前主要的屈光手术。但LASIK是一种高度选择性手术，因此应重视术前检查，严格选择手术病人。我们检查的614例中，有36例（5.86%）因思想顾虑或期望值过高而主动放弃手术，占未手术第一位原因。据钟一声 ［3］ 等统计169例LASIK手术病人术后满意程度发现，对手术“尚满意”和“不满意”的病人中56.76%是因为术前期望值较高。2004年6月在青岛全国视光学研讨会上，王勤美教授的报告强调了选择手术病人时“注意过多问题的患者”。我们体会，思想顾虑大的病人，经医师解释、动员接受手术后，稍有不适即难以忍受，对术后远视力、近视力等满意度明显低于思想顾虑小者，甚至经常抱怨视物疲劳、头晕、眼胀等。所以，手术前后注意对病人的心理护理，稳定病人情绪;对思想顾虑大或期望值过高的病人要慎行手术，宁肯放弃而不勉强手术，以避免引起纠纷。
LASIK手术有时受到角膜厚度的限制。术前角膜厚度不足450μm、术后角膜厚度不足250μm时不宜行LASIK手术，建议改行其它手术方式，如LASEK、Epi-LASIK或ICRS等手术。最近，有专家提出术后保留角膜床厚度应大于原角膜厚度1/2以上，而不能仅仅考虑术后角膜厚度>250μm。当过多的角膜基质被切削后，残留角膜床过薄，术后在正常眼内压作用下，可能造成医源性角膜膨隆和扩张。屈光度>-15.0D的患者（部分<-15.0D的患者），角膜厚度不足以全部矫正其屈光度时，可考虑缩小切削直径或预留部分欠矫。但是，多数患者要求行LASIK手术的目的是期望术后摘掉眼镜，如果术后仍然要戴镜，有些患者心理上不能接受。所以术前应向病人交代清楚，征求病人意见，谨慎从事。另外，还应注意缩小切削直径后可能出现眩光情况。圆锥角膜是LASIK手术的另一禁忌证。典型的圆锥角膜被列为LASlK手术的绝对禁忌证，术前易于发现。如果术前未能及时发现圆锥角膜，术后势必加速圆锥角膜的发展。部分亚临床期病人术前难以发现，角膜地形图改变不典型，认为是可疑圆锥角膜，对这些病人应先观察一年以上，完全排除圆锥角膜后方可接受手术。Yoshiko Hori-Komai等 ［4］ 给某些轻微圆锥角膜病人实施了LASIK手术，发现病人术后的屈光状态不稳定。因此，Yoshiko建议亚临床期圆锥角膜甚至可疑圆锥角膜者不能接受手术。我们在术前检查中发现2例存在高眼压症而放弃手术。因为制作角膜瓣时，负压吸引导致眼内压在10s内升高至65mmHg以上，可能损伤视神经;另一方面，术后长期应用激素类滴眼液也可能诱发激素性青光眼，造成视力损伤。叶阿里等 ［5］ 的兔实验 证实了负压吸引可造成视神经和视网膜细胞的亚细胞结构改变，且负压吸引持续时间越长，改变越明显。所以高眼压症被列为LASIK手术禁忌证。Yoshiko Hori-Komai等 ［4］ 认为虽然青光眼及可疑青光眼患者不能接受LASIK手术，但可疑青光眼患者在密切观察激素反应前提下，可以接受PRK手术。有5例因弱视（矫正视力均低于0.5）未行手术。此类病人多对LASIK缺乏了解，提高视力愿望迫切而来就诊，经眼科检查确诊为弱视，给予解释后均放弃手术。其它如干眼症、视网膜色素变性、眼球震颤、瘢痕体质、眼底出血、色素膜炎、视神经萎缩、角膜炎等禁忌证均有出现。另外，一位女性甲亢病人病情得到良好控制后，在我科接受了LASIK手术。术后10个月复诊，双眼视力均1.0，眼部检查未见异常。由此提示我们，某些全身性疾病在病情很好控制后也可考虑手术矫正屈光不正。
总之，LASIK手术是一种安全性高、效果好、适应范围广的矫正屈光不正的方法。但是仍不能保证100%安全有效，也不能矫正所有的屈光不正，应注意其适应证和禁忌证。对于不能接受LASIK手术的病人，需开发新的手术技术来满足他们的需求。
参考文献
1 李镜海，肖瑛.近视手术治疗学.北京:人民卫生出版社，2001，71.
2 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社，2000，103:132.
3 钟一声，龚洁，叶纹，等.LASIK手术的社会医学和心理学分析.眼视光学杂志，1999，4:216-218.
4 Yoshiko Hori-Komai，Ikuko Toda，Naoko Asano-Karo，et al.Reasons for not performing refractive surgery.J Cataract Refract Surg，2002，28:795-797.
5 叶阿里，庞国祥，韩晔华.负压吸引对兔眼视网膜和视神经的影响.中华眼科杂志，2003，39:136-139.
作者单位:257091山东省东营市人民医院眼科