鼻上方角膜瓣在LASIK手术中的临床应用

　　【摘要】 目的 探讨鼻上方角膜瓣在准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）中的应用及疗效。方法 观察120例（240眼）近视、散光眼，将同一个体随机一眼作鼻上方角膜瓣为A眼，另一眼作正上方角膜瓣为B眼。术后随访3个月，两组进行临床疗效比较和泪液测试。结果 LASIK矫治屈光不正作鼻上方角膜瓣和作正上方角膜瓣临床应用及疗效差异无显著性。Schirmer测试显示生成鼻上方角膜瓣略优于正上方角膜瓣。结论 LASIK矫治屈光不正可作鼻上方角膜瓣，并可部分减少干眼症状的发生。在右眼散光轴90°～120°，左眼散光轴60°～90°的散光切削时，能有效保护角膜瓣。

　　Liu Xiaoping，Liu Xiaojun，Liu Huantai，et al.

    Ophthalmic Center，Humen Hospital of TCM，Dongguan523900.

    【Abstract】 Objective To explore the application and effect of corneal flap in upper part of nose in LASIK.Methods 120cases（240eyes）with myopia and astigmatismwere observed.One of the same individual eyes was chosen randomly as A eye for cornea flap in the upper part of nose，and the other eye as B eye for cornea flap in the right upper part.In post-LASIK3months the clinical effects were compared between the two groups and tear liquid was examined.Results No significant difference was found between the applications and effects of the cornea flaps in the upper part of nose and the right upper part.It is indicated in Schirmer Test that the cornea flap in the upper part of nose had advantage than that in the right upper part.Conclusion LASIK is applicable for ametropia treatment in the cornea flap in the upˉper part of nose，and can partly reduce occurrence of the dry eye syndrome.The cornea flaps are effectively protected in astigmatism cutting at astigmatism axis90°～120°of OD（right eye）and60°～90°of OS（Left eye）.

　　Key words laser in situ keratomileusis ametropia corneal flap in upper part of nose 

　　LASIK矫治屈光不正的方法和疗效逐步被患者和眼科同道所接受。在LASIK术式中，角膜瓣的生成目前多采用自动微型旋转刀制作正上方角膜瓣。笔者对120例（240眼）用MoriaⅡ旋转式微型角膜板层刀同一个体双眼分别作鼻上方角膜瓣和正上方角膜瓣，并进行对照比较，报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 实施LASIK手术120例（240眼），男57例，女63例。年龄18～42岁，平均25.31±5.42岁;屈光度（球镜等效）-1.50～-18.75D，平均-6.25±1.65D;散光0.50～-4.00D，平均1.50±1.04D;术前最佳矫正视力0.5～1.5，平均1.08±0.25;术前角膜厚度472～598μm，平均498±11.2 μm。近视度数稳定1年以上，排除青光眼、圆锥角膜、眼干燥症、瘢痕体质及全身免疫性疾病。戴软性角膜接触镜者停戴2周以上，硬性角膜接触镜者停戴4周以上。120例随机一眼作鼻上方角膜瓣为A眼，另一眼作正上方角膜瓣为B眼。

    1.2 术前检查 视力、裂隙灯显微镜、非接触眼压、超声角膜测厚、眼轴、角膜地形图及散瞳验光、Schirmer试验（不使用麻醉剂）、泪液破裂时间（BUT）、暗室瞳孔直径、眼底三面镜检查 ［1］  。

　　1.3 手术方法

    1.3.1 器材设备 应用德国SCHWIND公司的MULTISCANKERATOM舒荣 TM  准分子激光治疗仪，能量190～210mJ，光斑直径1.0mm，飞点扫描，脉冲频率200Hz，红外主动眼球跟踪，频率300Hz。切削量根据年龄、职业、屈光度球镜增减0～1.5D，柱镜不变。采用法国产MoriaⅡ旋转式微型角膜板层刀，根据角膜曲率（平均K值）选择负压吸引环型号（K值40以下选择-1环，40-41选择0号环，42-45选择+1环，46以上选择+2环），制作角膜瓣大小7.5mm 或8mm;角膜瓣厚度130μm（110刀头）或150μm（130刀头）。

　　1.3.2 角膜瓣制作 以瞳孔为中心置负压环于角膜上，环上标志箭头指向鼻上方作鼻上方角膜瓣，箭头指向正上方作正上方角膜瓣。

    1.3.3 手术过程 启动负压吸引开关（负压120～130mmHg），迅速装上角膜板层刀并锁定，启动进刀切削踏板，板层刀呈逆时针方向旋转，转至终止线，再启动退刀踏板，刀退回起始位，除去负压吸引，将负压环与刀一起移开术眼。掀起角膜瓣后反折叠放于蒂上方，聚焦光位于角膜中央，启动眼球跟踪系统进行激光切削，然后行瓣下冲洗，瓣复原位。

    1.4 术后处理 术毕戴透明眼罩。术后第1天0.1%氟美瞳和贝复舒滴眼液滴眼;酌情使用泰利必妥滴眼液，第1周每日4次，第2周后每日3次，第3周每日2次，第4周每日1次。术后1天、1周、1个月、3个月复查屈光度、视力、非接触眼压（NCT）、裂隙灯、角膜厚度、角膜地形图、Schirmer试验、BUT等。

　　2 结果

    2.1 240眼角膜瓣均顺利生成，鼻上方角膜瓣和正 上方角膜瓣一样:边缘整齐，瓣下基质床平整光滑，蒂大小适中，瓣翻转自如，瓣下冲洗及复位方便，无碎瓣、游离瓣。

    2.2 术后1天、1周、1个月、3个月复查，A、B眼主观感觉、角膜瓣的愈合、角膜地形图分析、NCT检测差异无显著性。

    2.3 术前、术后Schirmer、BUT试验比较（ˉx±s），见表1。
    
　　表1 术前、术后1个月Schirmer试验（mm）、BUT试验（s） 略

　　BUT试验显示:术后两眼BUT均减少，但差异无显著性。Schirmer试验显示:术后两眼均减少，B眼较（A眼）明显。

    2.4术前、术后不同时间视力（ˉx±s），见表2。

　　表2 术前、术后不同时间视力 （略）
   
    3 讨论

　　准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）以其适用范围广，预测性好、疗效稳定、术后视力恢复快等优点在我国迅速被眼科医师及广大近视眼患者所接受。随着LASIK所采用手术仪器设备的不断改进更新、操作者手术技巧的不断成熟、处理术后并发症经验的不断积累，常见的手术并发症已明显减少。但LASIK术后干眼症状的发生仍难以避免，且发生率较高。其表现可以是轻微的模糊、视觉波动，严重者表现为非常不适的干燥感。干眼症带来的不适，常会让受术者失去一些欣喜的效果，直接影响他们对手术的疗效评价。

    导致LASIK术后干眼症的病理因素有 ［2］  :（1）角膜神经末梢受损及角膜知觉障碍导致泪液分泌异常;（2）角膜上皮细胞损伤导致泪膜功能受损;（3）负压环损伤结膜杯状细胞（它分泌粘液，帮助将泪膜粘附在眼球表面）;（4）LASIK手术改变了角膜曲率，眼睑在眼球表面散布完整泪膜的能力消失等。其中主要因素是制作角膜瓣时，角膜板层刀的切割损伤了进入角膜的神经。而日常反射性分泌的泪液主要是角膜神经受刺激产生的 ［2］  ，可以说我们每一次制作 角膜瓣，都是在制作一个神经受损的角膜。因而怎样尽可能的减少对神经的损害，成为手术医生需要探讨的课题。

    在人类的眼球中，神经纤维大部分是从3点～9点的位置进入眼角膜 ［3］  ，作蒂在鼻侧的角膜瓣比蒂在上方的角膜瓣切断的神经要少。Donnenfeld ED等 ［4］  报告:在采用鼻侧蒂的眼中，手术后干眼病的症状和迹象相对于上方蒂发生少，并且采用鼻侧蒂术后的干眼症状更易解决。但是，生成正上方角膜瓣因其具有操作方便、顺上睑闭合方向有助于角膜瓣平伏等优点，目前被广大手术医生所喜爱采用。Krueger RR等 ［5］  报告LASIK之后的角膜在手术后3个月的时间内缺乏神经反应，作者综合以上两种角膜瓣的优点，采用生成鼻上方角膜瓣的方法，对120例（240眼）进行同一个体随机一眼生成鼻上方角膜瓣另一眼生成正上方角膜瓣术后3个月随访比较，发现患者两眼主观感觉及疗效差异无显著性，术后1月Schirmer测试显示鼻上方角膜瓣对泪液生成量的影响较正上方角膜瓣少。

    LASIK矫正散光的方式是沿着散光轴方向切削，当设置切削范围较大（大于7mm）、散光轴向与生成角膜瓣的轴向相同时，激光光波会伤及角膜瓣的蒂部，因而，散光轴顺正上方（90°）时应避免正上方瓣，散光轴顺鼻上方方位（右眼70±10，左眼110±10）时应避免鼻上方角膜瓣。通常人眼的近视散光眼多为顺规散光，轴向在180°左右，正上方和鼻上方角膜瓣在激光切削时均不会伤及角膜瓣，而当右眼散光轴90°～120°，左眼散光轴60°～90°时，采用鼻上方角膜瓣更适宜。 

　　参考文献

    1 陈冬，廉井财，薛劲松，等.LASIK前眼底三面镜检查及意义.眼视 光学杂志，2001，3（1）:10-12.

    2 何洪林，张丰菊，等.准分子激光角膜原位磨镶术后泪液成分的研究.中华眼科杂志，2004，151-52.

    3 Muller Li.人眼角膜神经的构造，Invest Ophthalmol Vis Sci，1997，38:991.

    4 Donnenfeld ED，Solomon KD，pERRYh，et al.The effect of hinge position on corneal sensation following LASIK.Presented at the American Acadeˉmy of Ophthalmology meeting，2001，11:198.

    5 Krueger RR.Technology requirements for Summit Autonomous CustomˉCornea.Jrfract Surg，2000，16（5）:592-601.    

　　作者单位:523900广东省东莞市虎门中医院眼科中心