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Clinical observation of multi-wavelength krypton laser treatment for proliferative diabetic retinopathy
Chen Shuyu，Xing Lichen，Wang Yue
The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College，Heilongjiang161000.
【Abstract】 Objective To observe the effects of multi-wavelength krypton laser treatment for proliferative dia-betic retinopathy（PDR）.Methods 52cases（74eyes）of PDR with refractive media opacity or mild vitreous hemor-rhage were treated with panretinal photocoagulation.Results In preoperation and postoperation，visual acuity was not different significantly.Neovascularization of the disc/retina partly regressed after the panretinal photocoagulation.Con-clusion Multi-wavelength krypton laser is effective to abate neovascularization and prevents the recurrence of hemor-rhage，and thus retards the development of diabetic retinopathy.
Key words krypton laser panretinal photocoagulation diabetic retinopathy
糖尿病是一种严重危害人类健康的常见病，而糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）又是糖尿病的几大并发症之一，是眼底病中主要致盲原因之一。DR发展到一定程度，血管病变加剧，组织缺氧，视网膜血管壁萌发新生血管，且多数突出内界膜之外，深入玻璃体导致出血，同时在新生血管附近逐渐发生纤维细胞增殖称为增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。目前认为应用激光进行全视网膜光凝术（panretinal photocoagu-lation，PRP）是治疗PDR最有效的方法。总结我科自2002年11月～2004年11月2年时间内对PDR应用多波长氪激光进行PRP治疗，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2002年11月～2004年11月在我院眼底激光治疗中心行PRP治疗的PDR52例74眼，男40例54眼，女12例20眼，年龄45～70岁，平均55岁，确诊为糖尿病史3个月～15年，病例全部为2型糖尿病，其中应用胰岛素治疗者15例，口服降糖药物治疗37例，餐后血糖均控制在10mmol/L以下。本组病例根据我国现行的糖尿病性视网膜病变分型、分期标准 ［1］ ，选择Ⅳ～Ⅴ期DR患者作为对象。
1.1.1 排除标准 严重的屈光间质混浊（影响FFA结果的判定），伴有视网膜静脉阻塞、视网膜炎、色素膜炎、新生血管性青光眼等。
1.1.2 术前准备项目 术前所有患者均常规行眼前后段详细的检查及眼底照相、眼底荧光血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）（最好2周内），以判断患眼是否进入增殖期，并熟悉病灶部位，记录视盘和视网膜新生血管的大小及位置。
1.1.3 分组情况 糖尿病在眼部的主要并发症，除DR还有晶体混浊等，当DR发展到PDR时，大部分患者晶体混浊和DR并存。根据晶体混浊和FFA的结果将患者分为3组:A组:一定程度的晶体混浊（不影响观察FFA结果）伴有视网膜新生血管，21例28眼。B组:一定程度的晶体混浊伴有视盘新生血管、同时伴有或不伴有视网膜新生血管，17例24眼。C组:一定程度的晶体混浊伴有视盘新生血管、视网膜新生血管、视网膜前出血、轻度的玻璃体积血，14例22眼。
1.2 方法 应用美国Coherent公司Novus Omni多波长氪激光，对52例74眼进行PRP治疗，对双眼病变者，一眼先行后极部光凝，另一眼行周边部光凝，再次光凝时位置互换。对患有黄斑水肿的病例，首先处理黄斑水肿，进行黄斑的格栅光凝，然后再行PRP治疗。
1.2.1 光凝范围 自视盘上下及鼻侧缘外1PD，颞侧上下血管弓以外，黄斑中心凹外2PD以外的视网膜进行光凝，以产生灰白色有效光斑为标准。激光光斑:周边部为500μm，黄斑区为100μm。曝光时间:0.3～0.4s，黄斑区为0.1s。能量:300～400mW。激光点数:300～500点/次。每周1次，一般3～4次完成，光斑总数1500～2000点。PRP治疗以后第1个月复查视力及眼底情况，第3个月复查FFA，以后每隔3个月复查FFA，了解新生血管消退及视力的情况，决定是否需要补充光凝。
1.2.2 激光波长选择 原则上只要屈光间质清晰，任何波长的激光均可使用，但在PDR病变的患者接受治疗为时已晚，病情复杂，单一波长激光治疗受到限制，本组病例中无一例使用一种波长，而是多种波长的切换使用，避免了单一波长盲目增加能量所带来的不良效应。可保证高比例的有效光斑，顺利完成PRP的治疗。所以，眼底不同的病变部位需要选择不同波长的激光。
1.3 疗效判定标准 （1）视力判定标准:记录患眼术前及末次光凝术后1个月、3个月、6个月的视力情况。（2）激光疗效判定标准:依据复诊时FFA的图像改变，以原有的新生血管是否消退为标准。如原有的新生血管全部消退或纤维化，荧光眼底血管造影无染料渗漏为有效;否则为无效。
2 结果
3组患者激光光凝治疗前及治疗后1个月、3个月和6个月的中心视力无明显变化。PRP术后新生血管变化:术后3个月行FFA检查，并与术前结果对比。A组有20眼（71.4%），B组9眼（37.5%），C组3眼（13.6%）新生血管消退。对于未消退的新生血管，通过追加光凝，术后6个月A组有24眼（85.7%），B组13眼（54.1%），C组5眼（22.7%）新生血管消退。本组有2例患者，经PRP治疗后，新生血管仍很凶险，玻璃体反复出血难以控制，最终手术治疗。
3 讨论
目前我国糖尿病患者已达5000万之多，由于DR的存在，使许多糖尿病患者失明，由于DR的发病率不断上升，眼科临床工作者对DR的治疗倍加关注。PDR的发生是由于视网膜在高血糖状态下产生微循环障碍，导致缺血缺氧这样的特定环境所引起。针对这样的病理过程，PRP的治疗机制完全符合治疗要求:（1）较大面积的视网膜被激光破坏，耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替，充分保证了黄斑区中心视力部位的视网膜的血液供应。（2）光凝后的视网膜变薄，有利于来自脉络膜血循环的氧供应视网膜，从而改善缺血缺氧的状态 ［2］ 。根据近年来的科研成果及临床实践证明，PRP是目前治疗PDR唯一有效的方法。激光光凝治疗PDR的确切疗效已被国内外多项研究所证实，在治疗时应首选一线激光或二线激光，但在治疗过程中笔者体会到，PDR病变期的患者常伴有不同程度的晶体混浊、玻璃体积血，一、二线激光无法完成治疗。另外，在临床实践中笔者常遇到有些老年患者因各种原因延误了就诊时机，同时这些患者年龄大，晶体有较明显的混浊，同时眼底病变的情况非常复杂，单一种类的激光很难完成满意的PRP治疗，而多波长氪激光中的黄光在治疗中，以其独特的功能发挥了单一种类激光不能相比的作用，黄光可穿透老年人硬化的晶体，对于轻、中度的晶体混浊也能得到满意的治疗。由于黄光不被叶黄素所吸收，特别适合黄斑水肿的治疗，笔者对黄斑水肿的病例采用格栅法治疗取得了很好的疗效，不但清除了黄斑水肿，而且损伤小。由于氪红激光主要被黑色素吸收，不被血色素和黄素吸收，散射少，穿透力强，因此在玻璃体出血不严重时仍可行PRP治疗，在眼底取得满意的光斑。但在使用氪红激光时要向患者解释因穿透力强，在治疗过程中可能有明显疼痛，以使患者能够配合。同时在应用红光时因其穿透力较强，应注意光凝强度的掌握，以免引起不必要的损伤。本组患者PRP治疗前与治疗后的中心视力差异无显著性，这是由于本组病例眼底病变病情复杂，老年患者居多，均存在不同程度的晶体混浊，治疗前中心视力已受影响，PRP治疗不能改善晶体的透明度，所以中心视力难以改善。另外，本组患者中C组的治疗不尽人意，这可能是该组患者晶体混浊、玻璃体积血、网膜前出血等在一定程度上影响了激光的通过，亦影响了治疗效果，所以对该组病例要注意提高有效光斑的指数，注意光斑的密度，以及光斑的范围。A组的治疗有效率明显高于其他组，证实了视盘新生血管是影响光凝疗效的不利因素 ［3］ 。实践中笔者还体会到患者全身的情况不容忽视，血糖控制不良、糖尿病肾病加重，将直接影响PRP治疗效果。总之，在临床工作中，笔者认为多波长氪激光对于治疗DR增殖期病变，比单一种类激光更具有优越性，它所具有的红、黄、黄绿、绿4种波长各有其特点，对那些单一种类无法治疗的伴有屈光间质混浊或轻度玻璃体积血和增殖型糖尿病视网膜病变是一种有效的治疗方法，可使新生血管消退，有效的防止出血的发生。
参考文献
1 第二届眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准.中华眼科杂志，1985，21（21）:113-115.
2 张承芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社，1998，700-713.
3 张惠蓉.眼微循环及相关疾病.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，156-157.
作者单位:161000黑龙江省齐齐哈尔医学院第三附属医院