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【摘要】 弱视治疗是一种科学的医疗行为，眼镜在其中发挥着举足轻重的作用。本文将介绍验光前和验光中的一些细节问题，以及如何确定眼镜处方，正确配制眼镜。此外，还将略述弱视治疗的最新进展情况。
【关键词】 眼镜；弱视；治疗
【Abstract】 Therapy to amblyopia is a sort of scientific medical action，spectacles hold the balance during such a course.This article will introduce you some particular things about refraction，prescription and manufacture of spectacles.Furthermore，it will outline some up to date developments on therapy to amblyopia.
【Key words】 spectacles;amblyopia;therapy
弱视(amblyopia)是一种发育性的疾患，是由于引起弱视的因素打破或者改变了正常视觉发育，导致最佳矫正视力低于正常(一般以0.8为标准)。它的正确诊断还必须除外引起视力下降的其他眼病，并且找到弱视的病因。弱视的发生多由以下因素造成：(1)缺乏足够的刺激；(2)双眼竞争；(3)单眼（或双眼）抑制。在诸多的病因中，屈光参差（anisometropia）和调节性内斜视(accommodative esotropia)引起的弱视约占所有弱视患者的90％。在这两种情况下，由于双眼视网膜成像的清晰度不同，难以融像，因而引起双眼竞争，中枢神经系统就会主动抑制成模糊像的眼睛，导致弱视的发生。其视力下降是皮质性的，主要造成中心视力的损害，对周边视力影响较少。
在视觉发育的敏感期，弱视如未能得到合理的治疗，将会给患者以后的学习和工作带来很大的不便。因此，在学龄前治愈弱视逐渐成为眼科医生们的共识。在众多的弱视治疗方法中，配戴眼镜＋常规遮盖＋精细目力作业是目前最常用、最有效、最经济的方法［1］。Scheiman MM的临床试验也提示：对一个光学矫正组每天施以2～6h的遮盖，同时进行视近训练，且对所有7～12岁的孩子增加硫酸阿托品散瞳。该组患者的视力提高与单纯光学矫正组比较，差异有非常显著性（P<0.001）［2］。但我们在注重辅助治疗的同时，应该把更多的目光集中在光学矫正上。因为它是其他一切辅助治疗的基础，眼镜验配正确与否将直接影响到患者的预后。下面介绍眼镜验配过程中应该注意的问题，以及弱视治疗的最新进展情况。
1 验光前的准备
1.1 验光前检查 除了常规的眼科检查和必要的全身检查外，还要进行以下的检查。
1.1.1 视力 单个、单行、整个视力表视标分别给予检查，最好用LogMAR 视力表。可以判断是否有拥挤现象。
1.1.2 遮盖试验 包括遮盖－去遮盖（cover-uncover test）和交替遮盖（alternating cover test），遮盖－去遮盖检查可以区分隐斜（phoria）或显斜（tropia）以及是交替性斜视或固定性斜视；交替遮盖配以Hirschberg测试可以大致判断隐斜或显斜的大小和方向。
1.1.3 平面融像能力检查 Worth 四点法。
1.1.4 立体视检查 包括Local和Global，可以用红绿眼镜、立体图（Randot TNO）、同视机等。以衡量患者是否有良好的深度觉来融合立体性的视标。
1.1.5 调节能力的检查 调节幅度检查（Push-up Test），近注视时调节超前或滞后可以用融合性交叉柱镜（FCC）测定；运用和放松调节能力的检查可用正相对性调节（PRA）和负相对性调节（NRA）得出；调节灵活度检查可运用+2.00/～2.00Ds的反转排。
1.1.6 固视状态检查 用眼底镜检查可以大致判断是中心固视还是偏心固视，偏离的大小和方向以及稳定性情况［3］。
1.2 去调节准备 因为正常情况下儿童的调节能力很强，所以验光前必须给予充分的睫状肌麻痹，以消除调节对验光结果的影响，避免过负。目前我们常用的是阿托品眼药水或眼膏点眼，一般3天后，等瞳孔充分散大后给予验光检查。还可选用高浓度的托吡卡胺眼药水、cyclopentolate等快速散瞳，但这样可能会因睫状肌麻痹不彻底而影响验光结果的准确性（注意：在散瞳前一定要作Von Harrick检查，即周边前房深度/角膜厚度检查，若为1∶4左右，应做前房角镜检查，以避免盲目散瞳导致眼压急剧升高的情况出现。）
2 验光
验光分为客观验光（objective refraction）和主觉验光（subjective refraction）两种，下面分别予以说明。
2.1 客观验光（即静态检影） 我们可以先用电脑验光仪粗略地了解患者的屈光情况，然后做静态检影或者直接给予静态检影。这是给儿童验光不可或缺的步骤。因为有些患者难以很好配合，这就要求验光医师要有很好的耐心和操作技巧。此步骤也可以在综合验光仪上进行。
2.2 主觉验光 是在综合验光仪（phoropter）上完成的。有经验的医师常花较少的时间检影，而把较多的时间用于主觉验光。
(1)初次：MPMVA 可获得最正球镜时的最佳视力。为使调节能够获得最大限度的放松，通常雾视量取+0.75～+1.00Ds。(2)初次红绿测试：视标一般选最佳视力上1～2行的单行视标，测试顺序：绿-红-绿。如无法达到红绿平衡，则一般取红色清楚时的度数，以避免球镜过负。(3)散光的精确：即交叉柱镜（JCC）检测，以精确散光轴向和度数。临床上多采用最佳视力的上一行单行视标作为检测视标。散光轴向检测时，要注意JCC手轮位置、JCC的翻转以及轴位转动方向；散光度数检测时，要注意先转动JCC，以使红点/白点位置同柱镜轴向一致。在JCC度数调整过程中，应始终保持最小弥散圆在视网膜上，这就要注意球柱平衡(注意：如果JCC过程中没有改变散光柱镜的轴向和度数或起始度数中没有发现散光，则可以只进行初步MPMVA)。(4)再次：MPMVA 注意事项基本同初次MPMVA。但此次雾视量为+1.00Ds或更多些（必须将患者的视力雾视至0.5以下），同时还要考虑患者的精神因素。(5)再次红绿测试：注意事项同第1次。前五步都是单眼检测。(6)双眼均衡目的是保持双眼均衡的调节功能，试图通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。因为单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视将无法使其抵消：①大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”。②双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。此步骤的关键是运用综合验光仪中的Risley棱镜，做垂直性双眼分离，一般在右眼放上3～4BU，在左眼放上3～4BD。另外，在双眼均衡的整个过程中还必须保持两种状况：（1）双眼均能看视标；（2）双眼一直处于雾视状态。
主觉验光一般是在检影验光2～3周后，在瞳孔回复的情况下进行的。如果患儿两眼屈光参差较大，理论上双眼相差1～2行就无须做双眼平衡。有些患者的年龄较小，无法配合做主觉验光，这就要求验光医师要有更好的检影技术和更加丰富的临床经验。
3 眼镜处方的确定
弱视的形成是由多种不同因素引起的异常视觉发育过程，而且不同病因之间也相互影响。Lai HC等发现：较小内斜角和较高远视度的孩子更可能属于完全调节性内斜视，早期发现和早期治疗可防止斜视和弱视的发生［4］。Weakley DR Jr 研究指出：屈光参差（≥1.0Ds）是调节性内斜视发展的一个重要危险因素，尤其在低于+3.00Ds的远视患者中更明显。同时，屈光参差还会降低用眼镜治疗调节性内斜视的复位成功率［5］。此外，不同的屈光状态对弱视形成所产生的作用也会明显不同。美国视光学协会的统计数据，见表1［6］。
表1 屈光不正中可能导致弱视的屈光度指标（略）
另外还有调节能力的不同、注视性质的差异等等，都给眼镜处方的最终确定增加了难度。褚仁远教授的如下见解值得借鉴：（1）隐内斜与调节强的近视患者，处方验光度低，远视患者处方验光度高。（2）隐外斜与调节弱的近视患者，处方验光度高，远视患者处方验光度低。（3）集合功能差的远视患者，瞳距略放小，使视轴落在矫正镜片光学中心，利用凸透镜的三棱镜效用，使物像向鼻侧移位。（4）测定双眼单视功能时，需判断出主视眼为右眼还是左眼。应使配戴矫正镜片前后的主视眼一致。（5）使用综合验光仪中的红绿二色试验，偏振片或棱镜分离等方法，使戴矫正镜片的双眼调节处于平衡状态。究竟选择多大的度数差距作为最后验光处方的结果，这需要通过大量的实际资料积累，通过被检查者医学处方中规定的矫正镜片，随访其自觉症状的改善情况以及客观功能的检查，才能获得科学的规律性［7］。所以，配镜处方的最终确定（即在精确验光基础上处方度数的加减），受到了较多因素的影响，它是临床经验和多方面医学知识综合的结果。
关于散光的矫正问题，原则上逆规性散光（astigmatism against the rule）应全矫；因人类本身可以有0.50～1.00Dc的顺规性散光(astigmatism with the rule)，故顺规性散光可以稍低一点。尽管用眼镜矫正散光可明显地提高散光儿童的视力，但没有证据能够表明在一个平均超过4个月的治疗期后，用眼镜矫正散光可以降低弱视的发生率［8］。由于儿童视力发育过程中的正视化趋势，故在配镜时应保留有自身调节的范围，应少给+100Ds～+200Ds。否则会影响患儿眼的正视化过程，不利于远视屈光度的下降。
针对一些特殊患者，还可选择一些特殊的镜片。如高AC/A值的内斜视患者可试用双焦点眼镜［9］；在“反常规”（against the rule）隐斜视，如近视合并内斜、远视合并外斜的患者中加用小棱镜度的棱镜治疗。据统计，分别有约87%～89%的患者经过2～12年的治疗可恢复正常［10］。
4 眼镜的制作
长期以来少年儿童配戴的眼镜不合格率高达30%～70%。造成配镜不合格的主要原因是儿童使用的眼镜架过大，导致两瞳孔中心与配戴眼镜的双光学中心的正偏差超差过大［11］。配镜的基本原理：镜架的尺寸必须与戴镜者面部的尺寸相一致。除注意镜架的基准中心距离与患者瞳距尽可能一致外，还应该注意：（1）镜架倾斜角；（2）镜框前缘；（3）镜脚；（4）鼻梁及鼻托等［12］。镜片应严格按处方磨制，不能偷工减料。镜片材料一般倾向于树脂片，一方面因它重量轻，防紫外线能力强；更主要的是使用安全，因为它不易破碎，其碎片没有锐角，可防止儿童眼部外伤。随着现代镀膜技术的提高，它易磨损的缺点已明显减少，加上使用得法，其寿命不会亚于玻璃镜片。
5 总结
随着科学技术的发展，弱视治疗的新方法也层出不穷。视刺激疗法（CAM疗法）可强化对黄斑中心凹的刺激；后像＋红光闪烁训练适用于旁中心注视的重度弱视患者。Stewart CE等通过连续客观地监测患者的logMAR视力与接受的遮盖时间，然后绘制出时间－效应曲线。该曲线提示：每天遮盖6h在治疗的最初几周内效果最好，即使在那些遮盖时间相对较少的患者中也取得了明显的疗效［13］。最近的另一项研究显示：用1%阿托品眼水每日点眼一次，可取得和传统遮盖法同样的效果，并且副作用很少［14］。法国Lesueur LC 等用有晶状体眼后房型人工晶体植入法治疗高度近视性弱视儿童11例共12只眼，取得了理想的效果。有6例恢复了双眼视，7例眼位恢复正常。所有患者的生活质量都明显提高［15］。
对于屈光参差较大的弱视患者，尤其是单眼弱视患者，推荐使用接触镜治疗，以减少镜眼距离、像差和像放大率的影响。并且高透氧硬性角膜接触镜(RGP)与传统软性角膜接触镜相比具有更好的透氧性、抗沉淀性和配戴舒适性。通过CL-泪液-角膜这一新的光学系统，发挥泪液镜效应，可以较好地矫正角膜散光，尤其是框架眼镜不能矫正的不规则散光。为了使视网膜像大小接近，对于轴性为主的屈光参差，框架眼镜是最好的矫正形式；如果是屈光性为主的屈光参差，隐形眼镜则是最好的矫正形式［16］。
同时，人们对弱视治疗的观念也在不断改变。以前大多数认为7岁以后治疗弱视，不会有什么效果。但韩国Park KH 等的研究表明：针对屈光参差性和斜视性弱视患者进行遮盖治疗，即使开始于9岁以后也能获得较好的治疗效果［17］。我国陈君平等的研究也表明：人的视觉系统可塑性可能终身存在［18］。此外，美国的9个研究中心就弱视患者治疗的依从性对治疗成功的影响问题，同时进行了多中心研究。Mazow ML等在分析该研究结果时发现：病人的依从性可以直接影响弱视的治疗效果，其依从性，会因治疗医师不同的态度和指导方法而出现很大的变数［19］。
虽然治疗弱视的方法较多，但鉴于目前我国的现实，配戴眼镜＋常规遮盖＋精细目力作业仍然占据着压倒性的地位。所以，我们应高度重视眼镜验配知识的掌握与运用。但弱视治疗的目的不仅仅是获得正常视力，还希望能建立良好的立体视和双眼正位。故视力提高后，还需进行弱视的双眼视功能重建，即:(1)同时视训练；(2)融合训练；(3)立体视训练［20］。以使更多的弱视患者能恢复正常的视功能，重新获得与正常儿童同样的学习和生活条件。
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作者单位： 1 325200 浙江温州，温州医学院眼视光学院
2 浙江瑞安，瑞安市中医院眼科中心
(编辑：云 兆)