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【摘要】 目的 探讨小切口手法碎核对硬核性白内障摘除人工晶体植入术临床效果。方法 作反眉弓5.5mm 180°巩膜隧道切口，采用晶状体硬核手法碎核技术对70例（70眼）白内障摘除，并植入折叠式或PMMA人工晶体。结果 70例（70眼）中，69眼成功完成手法碎核，未成功者与劈核对力不均造成晶状体核翻转致后囊膜破裂有关。术后1周裸眼或球镜矫正视力≥0.5者占93%，术后1周平均散光为（1.23±0.75）D。结论 本结果提示反眉弓巩膜隧道小切口手法碎核人工晶体植入术不需特殊设备，简便易行，其效果可与超声乳化术媲美，可有效地减少术后角膜散光，早期获得良好的视力，降低手术费用。
【关键词】 硬核手法碎核白内障摘除术；人工晶体
白内障超声乳化术具有切口小、术后并发症少、视功能恢复快等优点，无疑是目前最佳的手术方法。但对硬核白内障为禁忌证［1］。因此，笔者于2001～2003年对70例70眼施行隧道式小切口非超声乳化手法碎核对硬核白内障囊外摘除人工晶体植入术，取得很好的疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组硬核性白内障70例（70眼），男40例（40眼），女30例（30眼）；年龄58～99岁，平均78.5岁。根据彭秀军［2］晶状体核硬度分级将其分为Ⅴ级：Ⅰ级：晶状体核清亮，后囊下混浊，眼底模糊可见；Ⅱ级：晶状体核轻度混浊，可见眼底红光反射；Ⅲ级：晶状体核混浊明显，眼低红光反射隐约可见；Ⅳ级：晶状体核完全混浊，呈白色或棕色，看不见眼底红光反射；Ⅴ级：晶状体完全混浊，呈棕色或黑色，看不见眼底红光反射。本组病例均为Ⅳ～Ⅴ级核，排除术前合并其他眼疾和不适宜手术的患者，所有患者均进行常规裂隙灯、眼压、B超、1m光定位、红绿色觉等各项检测。由A超及角膜曲率测算人工晶体屈光度。术前视力：光感至眼前指数30cm。所有病例均由笔者施术。
1.2 手术方法 常规术前准备，托品酰胺眼水散瞳，2%利多卡因+0.75%布比卡因约2ml球后麻醉，开睑器开睑，缝线固定上直肌，在手术显微镜下完成手术。步骤：以上穹隆为基底的球结膜瓣，巩膜面烧灼止血，上方或右上方距角膜缘2mm处作一弧长约5.5mm 180°的反眉弓板层巩膜切口，用隧道刀板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.5～2mm的透明角膜处，然后行前房穿刺，前房内注入黏弹剂。在晶体表面做一直径约5.5～6cm撕囊或截囊［3］。注入平衡液行分离皮质、核分层分离，两手可各持一把人工晶体定位钩，在前囊膜口的区域内将核以顺时针或逆时针水平方向旋转，充分松动核，右手用定位钩轻轻下压核的下方使上方核的赤道部翘起，左手持定位钩轻轻顶住翘起的上方核赤道部，使上方部分核的赤道部脱出囊口的平面；即将右手定位钩从左手定位钩顶核处紧贴着核向右滑动，将已变形的囊口轻轻拨开，然后双手将核的矢状面以接力棒形式顺时针旋转、拨出囊口。用圈垫器伸入核后极部，使其稳稳坐于圈垫器内；另一手持切核刀沿核表面滑入；双手对等用力，将核均等劈成2块或3块，从切口处排出晶状体核。吸净皮质，前后房内注入黏弹剂，人工晶体植入囊袋内，吸出黏弹剂，再注入0.1%卡米可林缩瞳后再冲洗。注入平衡液形成前房，使眼压略高于正常。巩膜切口一般不需缝合。球结膜烧灼闭合，球结膜下注射庆大霉素2万u、地塞米松2mg，结膜囊涂氧氟沙星眼膏，单眼包扎。
2 结果
2.1 术后视力恢复情况 70例（70眼）手术1周，1个月以及3个月后，视力均有大幅度提高。其中1周后裸眼视力达0.5占93%，0.8以上占7%。1个月后视力达0.8占49%，1.0以上占51%。3个月后视力达0.8占15%，达1.0以上占85%。
2.2 术后散光 术后1周平均散光为（1.23±0.75）D，术后1个月基本不变。与国内报道折叠人工晶体植入平均角膜散光度相近［4］。
2.3 术后并发症 术后有轻微角膜内皮皱褶，轻微前房炎症反应，其反应经局部应用皮质类固醇治疗1周左右消退，没有角膜大疱出现和晶体前表面纤维膜形成。63例（63眼）术后前房形成良好，6例（6眼）晶体表面可见少许色素沉着。2例（2眼）劈核翻转后囊破裂，经爱维压住破口，顺利地以前囊膜衬托下植入人工晶体。眼压增高3眼，口服降压药，3～5天恢复正常，瞳孔无变形。后囊膜混浊6眼，其中5眼视力减退，行激光打孔治疗恢复。术后无一例发生房水渗漏及浅前房，所有病例术后炎症反应极轻。
3 讨论
小切口非超声乳化白内障手术具有超声乳化术小切口这一优点和不需特殊设备、简便易行等优点，其效果可与超声乳化术媲美。其突出的优点是隧道自闭式切口，其力学原理是反眉形切口两端角的牵引类似斜位桥拉力，维持切口不哆开；内切口在眼压作用下呈活瓣自闭，操作时前房不塌陷，术中前房稳定，术后反应轻，切口不缝合减少对角膜曲率影响，术后引起散光小，视力恢复更理想。
白内障巩膜隧道小切口非超声乳化人工晶体植入的手术关键应在术前及术中充分散瞳。巩膜瓣切口1/2厚度即可，过深可引起睫状体和虹膜的脱出，给后面操作带来困难。要充分水分离，使囊与皮质、皮质与核、周围软核与中央核分开，使中央硬核部分尽可能变小，使核体在囊袋内松动，以避免拨核操作困难。行顺时针或逆时针，拨出囊口，切忌将定位钩在囊膜表面拨核，以免使囊口破裂，甚至悬韧带撕裂、后囊膜破裂。圈垫器在前房内所占空间少，切核时稳定性更好。有良好的反光作用，切核时可看清其轮廓；必须注意的是：切核时垂直用力，寻找合适的支撑点，双手用力要均等（有时用力不均可将核翻转，造成角膜内皮细胞损伤、后囊膜破裂），一面切核大小不一，造成取核困难。术后并发症主要是角膜水肿或浅前房、残留晶体皮质、角膜散光等。术后并发症影响了术后视力的恢复，但如能熟练掌握手术的技巧，其中的一些并发症，如角膜水肿、浅前房、劈核不均、核翻转、残留晶体皮质往往是安全可以避免的，本组术后无角膜失代偿，亦无人工晶体偏位或瞳孔挟持等并发症。
白内障摘除联合人工晶体植入术后影响视力恢复的重要原因是角膜散光与远期后囊混浊。小切口无缝线非超声乳化人工晶体植入术克服了常规角膜缘大切口的弊端，最大限度地减少了术后散光。本术式操作简单，易于掌握，术中安全，不需特殊设备的器械，术后视力恢复快，手术费用低，患者易于接受。没有条件进行超声乳化白内障的基层医院可以开展、推广。
【参考文献】
1 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1997，373.
2 彭秀军.白内障超声乳化术.北京：人民军医出版社，1998，25.
3 张效房，吕勇，马静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入术.眼外伤眼病杂志，2000，22：501-506.
4 姚克，徐雯，陈佩佩，等.角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术.中华眼科杂志，1999，35（2）：94-97.
作者单位： 211300 江苏南京，江苏省职工医科大学附属高淳县人民医院眼科
(编辑：小 南)