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【摘要】 目的 探讨一种可调控自封闭巩膜切口排视网膜下液的可行性及手术效果。方法 在一组连续78例（79眼）简单裂孔性视网膜脱离外路显微手术中，用11号尖刀片，在要排液的部位以45°角倾斜、放射状刺入巩膜约1～2mm，形成一种用刀片压住巩膜切口下唇，视网膜下液即流出，不压下唇即封闭的巩膜切口。显微镜下观察排液孔内外口的情况。术后详细观察手术效果。结果 成功排出视网膜下液77眼（97.5%），其中一次性排液成功73眼（92.4%），2眼调整位置后排液成功，2眼由于眼压较低需借助皮下注射针头穿刺脉络膜排液成功。未能排除视网膜下液2眼。排液并发症有视网膜嵌顿3眼，视网膜穿孔1眼，视网膜下少量出血11眼。这些并发症经及时处理均未出现严重后遗症。一次手术成功率92.4%（73眼）。再次手术后视网膜复位4眼。最终成功率为97.5%（77眼）。术后视力：≤0.1者26眼，0.2~0.4者29眼，0.5~0.9者14眼，≥1.0者10眼，视力较术前显著提高（P＜0.01）。结论 可调控自封闭巩膜切口排视网膜下液的技术具有简单、快速、安全和有效的优点。
【关键词】 视网膜脱离；显微手术；排视网膜下液
A controllable self-sealing sclerotomy for drainage of subretinal fluid
LIU Wen,WANG Dan-dan,HUANG Su-ying.
Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060,China
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and surgical effects of a controllable self-sealing sclerotomy for drainage of subretinal fluid(SRF).Methods 79 eyes of seventy-eight consecutive patients with rhegmatogenous retinal detachment(RD) underwent scleral buckle and external drainage of SRF with a sharp knife under the microscope.The SRF was drainaged by a technique whereby a radial scleral penetrating of 1~2mm deep was made with a sharp knife in 45 oblique angle.Thus,the outflow of SRF can be controlled.The SRF was discharged as the inferior valve of the sclerotomy was been pressing and the drainage was stopped as the pressing was relieved.The internal incisions of the drainage were examined under the microscope with the scleral indentation.The drainage effects and microsurgical reattachment rate were observed.Results The SRF was drained successfully in 77 eyes,among them,initial successful drainage was obtained in 73 eyes and the second was got in 2 eyes after changing the site of drainage.Due to lower intraocular pressure,a subdermic need was used to penetrate the choroid in remaind two eyes.The SRF was unable to be expelled in 2 eyes.The complications of drainage included retinal incaceration in 3 eyes,retinal perforation in one eye and minimum hemorrhage beneath the retina in 11 eyes.These complications were all treated in time to avoid serious sequelaes.One operation was done in 73 eyes and once more operations were needed in 6 eyes,but two patients refused resurgery for RD.SRF absorbed completely and the retinal got reattachment in 77 eyes at last.The postoperative visual acuity was level ≤0.1 in 26 eyes,0.2~0.4 in 29 eyes,0.5~0.9 in 14 eyes and ≥1.0 in 10 eyes.Conclusion The controllable self-sealing sclerotomy for drainage of subretinal fluid is a simple,quick,safe,and effective method.
【Key words】 retinal detachment; microsurgery; drainage of subretinal fluid
视网膜脱离外路手术中，排出视网膜下液（drainage of subretinal fluid,DSF）有利于封闭视网膜裂孔和促进视网膜复位，许多眼科医师在术中都选择了DSF步骤［1～6］。然而，DSF是视网膜脱离外路手术中最危险的一步，可引起视网膜嵌顿和视网膜穿孔、视网膜下出血和脉络膜上腔出血［1～3］。在我们多年的临床研究中，逐步发展了一种在显微镜直视下DSF的可调控自封闭巩膜切口技术，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年12月～2003年8月，我科共做了连续78例（79眼）显微镜下DSF的视网膜脱离手术。其中男60例，女18例，平均年龄40.4岁(12～75岁)。裂孔大小在1/7～7DD(disk diameter)之间，平均为1.6DD。视网膜脱离范围在2.5~12个钟点，平均为7个钟点。其中浅脱离26眼。PVR (proliferative vitreorentinopathy)分级［7］：A级7眼，B级63眼，C1级8眼，C2级1眼。有视网膜下增生12眼（15.2%）。术前眼压在4.3～22.3mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间，平均12.3mmHg。12眼有既往手术史。患眼视力在LP≤0.1共57眼（72.2%），0.2~0.4共13眼（16.5%），0.5~0.9共4眼（5.1%），≥1.0共5眼（6.3%）。
1.2 手术方法 在显微镜下完成所有操作。剪开球结膜，锐性分离直肌间筋膜，助手用斜视钩和深部拉钩帮助暴露巩膜，预置硅胶填压块缝线和环扎带。选择视网膜隆起最高处附近的一条直肌下（眼球的3点、6点、9点或12点,但在3点和9点排液位置稍偏上或下一些,以避开睫状后长动脉），距角膜缘的位置一般与视网膜裂孔位置平行（锯齿缘裂孔除外），但应避开视网膜裂孔。用11号尖刀片（上海浦东金环医疗用品有限公司,YY/TO174-1994），在要行DSF的部位以与巩膜成45°的倾斜、放射状方向刺入巩膜约1～2mm，慢慢退出刀片即见视网膜下液流出。如无视网膜下液流出，可再进入少许，慢慢退刀并轻压切口下唇，直到见到视网膜下液流出为止。用刀片压住切口下唇使视网膜下液持续缓慢地流出，另只手轻压周围巩膜，帮助排液。有色素颗粒从DSF孔流出时停止加压，以免引起视网膜嵌顿或裂孔。停止按压切口下唇时，DSF孔立即封闭，无液体流出，不需缝合。如果不能自行闭合，用5-0丝线缝合巩膜板层1针。DSF孔不做常规冷凝。接着给予视网膜冷凝，巩膜硅胶填压，核对裂孔位置及注气［8］。
1.3 随诊 术后定期复诊，重复术前检查，详细记录检查结果。
2 结果
2.1 术中情况 1次DSF成功73眼（92.4%）。第1次切口DSF不畅，换位和后移切口后成功各1眼。切不透脉络膜，借助皮下注射针头（一次性4号针头）穿刺脉络膜DSF 2眼，均为术中眼压过低患者。不成功的2眼中，1例为白内障手术伤口漏水致眼压偏低，刀片多次进入均穿刺不成功；另1例由于视网膜嵌顿于穿刺口排液不成功，这2例视网膜下液在术后均自行吸收。DSF位置：3点9眼(11.4%)、6点29眼(36.7%)，9点13眼(16.5%)，12点28眼(35.4%)（12点和6点各有一次附加DSF未计入），离角膜缘距离平均13.5 mm（8～16mm）。DSF外口平均长1.34 mm（0.75～2mm）。DSF孔内口可见白色细线状23眼(29.1%)，不可见 45眼(57.0%)。巩膜DSF口不能自行闭合而缝1针4眼。
2.2 术中和术后并发症 外DSF引起视网膜下出血11眼均于术后2周内完全吸收，未见视网膜下增生。内口处视网膜嵌顿3眼(3.8%)，其DSF位置分别位于角膜缘后8mm、14.5mm和10mm。DSF口不能自行闭合引起医源性视网膜穿孔1眼。这4眼经冷凝和硅压后没有后遗症。术后早期（1～2天）出现脉络膜脱离5眼（6.3%），其中有眼内手术史3眼。经大剂量肾上腺皮质激素治疗，治愈4眼，裂孔未闭失败1眼。
2.3 手术疗效 79眼中67眼（84.8%）于术后第1天视网膜下液完全吸收。12眼(15.2%)视网膜下液残留，与裂孔无关4眼，出现新裂孔2眼，裂孔闭合不良漏水6眼。其中8眼在10天内完全吸收，另4眼需要再次手术，术后视网膜均复位。追踪观察2～9个月（平均4.5个月）。一次手术成功率92.4%（73眼），手术总成功率为97.5%（77眼）。失败2眼，1例为IOL眼；另1例PPV术后原视网膜裂孔裂开，外路手术后继发脉络膜脱离，视网膜裂孔未闭，该2例患者均拒绝再次手术。术后视力：≤0.1共26眼(32.9%)，0.2~0.4共29眼(36.7%)，0.5~0.9共14眼(17.7%)，≥1.0共10眼(12.7%)。与术前相比，差异有极显著性（χ2=24.896，P＜0.01）。
3 讨论
本研究DSF方法具备活瓣和调控放液速度的功能。尖刀片斜行穿刺DSF由于切口整齐，倾斜的上下唇具有自封闭的功能，因此，DSF后不需缝合巩膜切口。在本研究中，只有4眼由于巩膜壁薄，切口不能自行闭合而缝1针，其他75眼（94.9%）的切口均自行封闭。取得了一次手术成功率92.4%、二次手术成功率97.5%的良好效果。
该法另一独特之处在于其入刀的倾斜性，不容易刺伤视网膜。由于尖刀片是以45°的角度进入视网膜下腔，与漂浮的视网膜有一定的角度，即使刀片碰上脱离的视网膜，因其具有退让性，刺穿视网膜的可能性也很低。本研究中发生的视网膜嵌顿3眼中有2眼为DSF口位置偏前和1例位于裂孔后缘处，均在排除少量视网膜下液后继续按压切口下唇所致。发生的视网膜穿孔是因DSF孔不能自行闭合而疏忽缝合引起。选择在角膜缘后13～14mm处行DSF，同时避开裂孔和注意关闭切口可预防这样的并发症发生。
本研究改变了传统DSF选择在视网膜隆起最高处的观念，因为刀片斜形穿刺DSF的可控性好，视网膜浅脱离同样能顺利穿刺DSF，就决定了只要有视网膜脱离部位，该DSF法就能够选择作为DSF处。而且，解剖上4条直肌下是各个涡静脉分布的分水岭，该处血管小或无血管，容易定位。但在3点和9点穿刺时应稍微偏离正中位置，避免损伤睫状后长动脉。因此，本研究的DSF部位均根据术前检查，选在裂孔附近及视网膜脱离最高的任何一条直肌的下方。尽管本研究中的视网膜下出血率为13.9%，发生率较激光DSF高，比冷针DSF低［4］，但均为≤1DD的局限性视网膜下出血。如果按许多视网膜脱离，医师认为≤1DD的周边视网膜下出血没有显著临床意义［5,6,9］，本系列研究没有出现严重的脉络膜出血，是一种比较安全的DSF方法。
冷凝、硅压术后脉络膜脱离是一种常见的并发症［10］，在常规巩膜扣带手术后的发生率是23％~44%［3］，活体超声显微镜检查可高达67%［10］。本系列中5眼出现术后脉络膜脱离（5.1%），其发生率并不比文献高［3,10］。因此，与先行DSF降低眼压后再视网膜冷凝这个手术顺序无关，可能与以前手术史、硅胶压迫涡静脉、眼内炎症及裂孔大冷凝范围广相关［10］。
眼压低时用刀片切透脉络膜较困难是其排液的不足之一。本研究2例需要辅以皮下针头穿刺才排液成功，另1例因眼压低未能排除视网膜下液。因此，先向玻璃体腔内注入平衡盐溶液提高眼压后再排液有助于排液成功。DSF后眼压仍高，压陷巩膜困难，强行压陷，有可能将视网膜挤向排液孔，引起视网膜嵌顿或穿孔。对这种情况可辅以前房穿刺排出0.2～0.5ml房水，待眼压软如嘴唇时即可进行巩膜压陷操作。
【参考文献】
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*基金项目：广东省卫生厅基金资助项目（编号：A2002219）
作者单位： 510060 广东广州，中山大学中山眼科中心
(编辑：杨 熠)