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近年来，青少年近视眼发病率不断上升，成为日趋严重的社会问题，并成为新的研究热点［1~26］。关于近视眼形成机制，新的形觉剥夺学说的提出对于传统的调节学说以及现有的近视眼防治工作提出了强有力的挑战。本文将根据近年有关文献，对常用的近视矫正与防治措施对于青少年近视进展的影响进行综述如下。
1 青少年近视眼发生机制
大量的研究表明，虽然近视有重要的遗传因素，但青少年近视眼形成的主要原因是近距离作业过多［4］。然而，对其发生机制有不同的解释。
1.1 调节学说 长期以来，人们一直认为，过度调节是近视眼发生的重要原因。亦即长时间的近距离作业时，过度的调节和辐辏作用使睫状肌痉挛牵拉脉络膜，眼外肌张力增强致巩膜扩张，眼轴变长，角膜弯曲度增加，形成近视眼。然而，近年来的实验研究表明，调节不是近视产生的主要原因。例如，一些研究表明，近视眼并非调节过度，而是相对低下和迟滞［16］；破坏新生小鸡的调节功能，仍能用凹透镜(使成像模糊)诱导出近视；通过切除视神经或点用阿托品眼膏阻断中枢神经对恒河猴眼的调节作用不能阻止其形觉剥夺性近视的发生；阿托品能够阻止缺乏胆碱能受体的鸡眼形觉剥夺性近视的进展，表明它可能并非通过阻断调节而起作用的；遮盖新出生小鸡的部分视野，仅与其相对应的部分巩膜发生扩张，表明其调控部位在局部的视网膜，而不是中枢神经。Daubs亦指出近视眼的调节机制迄今未被证实。
1.2 形觉剥夺学说 临床上，在出生后早期患有某些眼病如上睑下垂、角膜白斑、白内障者均显示有明显的近视倾向，全视网膜病变的低视力患者发生近视，而病变仅限于黄斑部者仍保持远视，显示人类近视的发生与形觉剥夺有一定的关系。大量的实验研究亦表明，形觉剥夺在近视眼的发生与发展中起着更为重要的作用，并由此产生了形觉剥夺学说。该学说认为调节紊乱(低下或迟滞)使视网膜上不能获得清晰的图像(形觉剥夺)，进而导致眼轴增长、近视发展，并认为眼轴的增长是一种在神经和生物活性物质调控下眼球的主动重塑过程［17］。Wallman等(1987年) 提出阅读是一种特殊的形觉剥夺，阅读时只有视网膜黄斑中心凹的部位能够获得充分的视觉刺激，大部分视网膜细胞因缺乏足够的刺激而活性降低，导致近视发生。Diether等(1997年)可用凹透镜而不能用凸透镜诱导近视，表明形觉剥夺性近视不仅仅是视网膜成像模糊的结果。Schaeffel等(1990年)提出近距离作业时，近视眼的调节低下使眼球相对远视，致眼轴延长，近视发展。
2 眼镜矫正
2.1 普通单焦点眼镜 一般认为，近视眼配戴合适眼镜可以开阔眼界，有利于学习、工作和生活，有利于身心发育；使调节恢复正常，促进调节－辐辏平衡，消除眼睛疲劳，防止近视进一步加深和近视眼眼底病变的发生与发展，减少外(隐)斜视的发生［24］。也有很多学者认为配戴眼镜不能抑制近视发展，如Ong等［8］的研究则未能证实全天戴镜与视远时戴镜甚或不戴镜对于近视眼发展有任何影响。有不少人担心青少年近视眼戴眼镜“越戴越深”，其证据有，为形觉剥夺性近视猴子配戴凹透镜阻碍其屈光恢复正常［14］。
关于近视眼配镜处方原则与戴镜方式亦有不同意见。一般认为应低度矫正，必要时戴用，避免过度矫正［24］。但一些研究表明完全矫正有利于对于近视眼的控制［19］，低度矫正［19］与过度矫正［12］对于近视眼进展无明显抑制作用，低度矫正近视可能进展更快［19］。Michaels亦指出基于调节理论的低度矫正法，100多年来未见明显成效。
2.2 双焦点眼镜 关于双焦点眼镜(双光镜)对于青少年近视眼进展抑制作用研究已有几十年的历史，结果差异很大。近来的报道表明，它仅仅对于有内隐斜的近视眼发展有一定的抑制作用［7］。
2.3 渐进多焦点眼镜(PAL) PAL问世已近半个世纪，并不断有新的设计出现［27］。Leung等［11］为9～12岁的近视儿童分别配戴普通近视眼镜与近加光度为＋1.50D、+2.00D的PAL，2年后患者的近视平均进展-1.23D、-0.76D、-0.66D，表明虽然PAL对青少年近视进展有一定抑制作用，但作用有限。美国新英格兰视光学院 ［21］等研究表明，PAL对于青少年近视进展有一定抑制作用，有统计学意义，但临床价值有限。
3 角膜接触镜(CL)矫正
一些研究表明，与配戴眼镜相比，配戴CL可以明显抑制近视进展，有助于屈光稳定。Volckmar(1975年)观察了200多例15岁以下的青少年进行性近视患者配戴CL后的近视稳定情况，大部分患者近视得到了明显抑制。Kemmetmuller(1976年)报道了在其15年的病历记录中，有11454例眼镜配戴者、6794例CL配戴者。在15～25岁年龄段，CL配戴者中有60%屈光度稳定，而眼镜配戴者中仅有25%。Shapiro(1990年)报道了535例进行性近视患者，385例配戴CL，150例配戴眼镜，随访5年，CL组有73.2%屈光度稳定，而眼镜组仅有10.8%。Mach等(1995年)亦报道与配戴眼镜相比，配戴CL可明显延缓近视进展。配戴CL对于近视眼的稳定作用可能是通过使其调节恢复正常，提高视网膜上的成像质量，以及通过绷带样作用抑制眼轴延长而实现的［24］。配戴CL便于患者体育锻炼可能有助于其近视稳定。另外，长期配戴CL使患者角膜变薄可能有助于其近视屈光度的降低［28,29］。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硬镜和透气性硬镜(RGP)与亲水性软镜(SCL)作用机制相近，硬镜对于散光的良好矫正效果可能有助于患者的屈光稳定［24］。也有一些报道配戴CL对于近视进展无明显影响。
3.1 PMMA硬镜和RGP 一些研究表明，配戴PMMA硬镜与RGP可使角膜变扁平，对于近视进展有一定抑制作用［6,15,26］。PMMA硬镜由于不透氧，已基本为RGP所取代。RGP由于初戴不舒适，剧烈运动时容易遗失，应用较少。Grosvenor等(1991年)就RGP对控制青少年近视进展的作用进行了较详细的研究，他们研究了100名8~13岁儿童戴RGP近视进展情况,随访了3年。对照组为20名戴眼镜的儿童,年龄与近视度数都尽量匹配。结果：3年后，戴RGP组儿童近视平均每年加深0.16D，戴眼镜组儿童近视平均每年加深0.51D，据此得出结论：RGP能在一定程度上抑制近视进展。Grosvenor等(1989年)的研究还显示，RGP对于青少年近视进展的抑制作用主要是通过抑制眼球延长实现的。Khoo等［6］的研究亦表明，RGP能够抑制青少年近视进展，但发现通常仅少数能够完全阻止近视进展。Katz等［20］研究表明，即使坚持经常配戴，RGP亦不能延缓青少年近视进展。Walline等［18］亦认为用RGP控制近视尚缺乏有力证据。Hansen［22］报道双焦点RGP对于青少年近视进展有一定抑制作用。
3.2 角膜矫形术 近年来角膜矫形术得到较快发展，次级弧较基弧陡的逆几何学RGP(reverse geometry lens,RGL)的推出与不断改进，使角膜中央部变扁平的速度极大地加快，但作用可逆，停戴恢复。达到预期效果后，需戴维持镜片巩固疗效。目前尚缺乏足够的证据证实RGL可以有效阻止近视进展［23］。
3.3 亲水性软镜（SCL） Mach等(1995年)研究表明，与配戴眼镜相比，配戴SCL对于青少年近视进展有明显抑制作用。Horner等［10］研究显示，与配戴眼镜相比，配戴SCL对于散光的发展有一定的抑制作用，这可能有助于其屈光稳定。Andreo(1990年)则报道配戴SCL对于近视进展无明显影响。Pritchard等(1990年)报道透氧性较低的SCL长期配戴可对患者的角膜地形图有一定影响，使角膜屈光度暂时升高，改配高透氧SCL屈光度可迅速恢复。Santodomingo-Rubido等［25］新的研究表明，无论是日戴还是长戴，高透氧SCL均无明显近视抑制作用。已有多种双焦点与多焦点SCL上市，尚未见将其用于青少年近视防治的报道［30］。
4 理疗
理疗方法很多，如超声波治疗、激光治疗、电疗、磁疗、机械疗法等，并有不少理疗眼镜上市，其基本作用可能是缓解睫状肌的异常紧张，改善眼部微循环，疗效不一［24］。
5 眼功能训练
远眺法、雾视法、视力训练法、睫状肌锻炼法、调节－辐辏训练法、生物反馈训练法与闪光眼肌锻炼法等视觉训练疗法多基于近视眼调节力减弱，而采取各种措施增加睫状肌肌力，扩大调节储备，以提高近视眼的视力或降低其屈光度［24］。Goss指出视觉训练法短期内可有助于增进视力，但无助于近视眼的屈光度降低。现对雾视疗法防治近视眼的效果亦多持否定态度。Angi(1996年)的研究表明，生物反馈视觉训练有助于减轻心理压力，改善主观视力，但是，不能减低已有的近视，也不能延缓近视的进展。Borger认为眼保健操对于近视眼无防治作用。
6 阿托品治疗
阿托品为抗胆碱药，可阻断胆碱能神经对于睫状肌和瞳孔括约肌的支配作用。基于近视眼形成的调节学说，阿托品于19世纪初即被试用于近视眼治疗。一些动物实验为此提供了间接证据。McBrien等(1993年)研究表明，阿托品降低实验性近视眼的屈光度和阻止眼轴延长是通过非调节机制实现的。Ehrlich(1995年)、Kennedy (1995年)、Shih等(1999年)与Lee等［31］近来的研究均肯定阿托品能够减缓近视进展。也有不少研究认为阿托品对于青少年近视进展无明显作用，长期点用阿托品甚至有可能诱导与加重近视［24］。阿托品的最大缺点是调节麻痹与瞳孔散大，高浓度溶液局部吸收可致毒性反应，长期点用可致过敏性结膜炎。Michaels指出，采用睫状肌麻痹法控制近视，100多年来未见明显成效。Whitmore(1995年)则明确指出阿托品防治近视眼作用微小，无推广价值。
7 巩膜加固术
巩膜加固术应用保存的同种异体巩膜、大腿阔筋膜、动物肌腱作为保护材料，支撑眼球的后极部，以防止后极部组织的进一步扩张与近视发展［24］。近年来，俄罗斯与东欧一些学者研究表明该手术对于青少年近视有很好的稳定作用。如Gonchar等［32］报道绷带式巩膜成型术后随访25年，有95.8%的进行性近视患者屈光稳定。合成材料mersilene的成功应用有助于该手术的推广［33］。
8 小结与展望
长期以来，根据调节理论设计的诸多近视防治措施如配戴低度矫正眼镜、双焦点与渐进多焦点眼镜有很大的局限性；角膜接触镜，包括SCL、PMMA与RGP,虽然一些光学性能优于框架眼镜，其近视控制作用亦相当有限，RGL的长期作用亦有待证实；各种理疗与视觉功能训练疗法疗效不一，多能增进视力，但不能降低近视屈光度，即便是眼保健操的有效性亦有待进一步证实［34］；近年来的研究多肯定阿托品的近视防治作用，但是副作用限制了其临床推广。亦即至今尚无可以推广和应用的近视防治方法［34］。
我们应坚持近视防治研究的正确方向［34］。认真总结过去近视防治的经验与教训，可以获得有益的启示。我国属于计划经济时期，在经济、科技与文化都比较落后的困难条件下，利用强大的政治体制优势，集中人力、物力、财力与公共卫生体系建设，通过加强卫生教育，开展群防群治，包括沙眼与近视防治的医疗卫生工作取得举世瞩目的伟大成就。现代医学大卫生观认为：只靠“技术突破”而不靠“社会突破”，只靠“医学技术”而不靠“政治行动”是很难达到有效防治疾病的目标的，卫生工作必须动员和依靠全社会的力量，政府领导，多部门协作，全社会参与来推进。
提高青少年的视力健康水平，预防近视眼发生，是政府的神圣使命，是文教卫生工作者的共同目标，是儿少/学校卫生工作的重要任务，更是眼科医师义不容辞的神圣职责。在政府的统一领导下，全社会共同努力，为广大青少年创建良好的成长环境；文教卫生共同努力，眼科学与儿少/学校卫生学密切协作，全面贯彻党的教育与卫生方针，切实减轻学生负担，加强体育与健康教育，结合初级眼保健工作，建立健全我国近视防治体系是青少年视力健康的必要保障［35~37］。
根据祖国传统医学中医的天人相应观、统一整体观、永恒运动观与动态平衡观等基本学术观点，环境与行为因素是青少年近视的主要原因，近视眼是人类对于长时间连续视近作业的适应性反应，近视眼是完全能够防治的。然而，9～12岁以后，过了人视觉发育的敏感期，随着角膜变扁平与晶状体变薄的潜力已经接近极限，近视眼是近乎不可逆的，中医上医治未病思想对于近视防治具有特殊意义［38］。徐广第教授［13］指出用低度凸透镜是预防近视的理想工具，得到近年来的大量实验与临床研究的支持［39］。汪芳润教授等亦提出近视眼预防性矫正新概念［40］。青少年学生近视应及早综合干预［41］，加强综合防治［42］，努力使祖国的下一代人都能获得理想的屈光、理想的视力。
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作者单位： 1 100039 北京，北京民立眼科研究中心
2 200072 上海，上海同济大学医学院眼科
(编辑：宋 晓)