【摘要】 目的 探讨合适大小的供体后板层角膜植片行后板层角膜移植术，以寻找一种最佳的
手术方案。方法 将24只成年新西兰大白兔，分别采用显微镜破坏角膜内皮的方法建立大泡性角膜病变动物实验模型。随机分为3个实验组:A组、B组和C组，另由12只健康成年新西兰大白兔提供后板层角膜移植片，随机钻取6mm、8mm、10mm不同直径的后板层角膜植片分别对A组、B组和C组进行大泡性角膜病变的后板层角膜移植治疗，从而观察不同直径的后板层角膜移植片对手术成功率和并发症发生率的影响，寻找一种较为可靠的手术方法。 结果 6mm、8mm、10mm不同直径的后板层角膜植片组3个月后的角膜状况差异具有非常显著性（P<0.01）。 结论 在角膜无血管区域内，大的供体角膜植片可提供更为充足的内皮细胞，从而可提高透明角膜的成功率。
Animal experimental study on different size embedded piece in posterior lamellar transplantation for bullous keratopathy
Zhang Hong，Hu Lizhi，Liu Xiaohong
Department of Ophthalmology，Baoan People's Hospital，Shenzhen518101.
【Abstract】 Objective To explore an effective and safe posterior lamellar transplantative piece size in surgery of posterior lamellar transplantation for treatment of bullous keratopathy（BK）.Methods 36New Zealand white pigmented healthy rabbits were used in experiment.They were randomly divided into two groups including experimental group（24）and donor graft group（12）.Experimental group were randomly divided into3equal groups:A group，B group and C group.Experimental groups were all made into BK models by getting rid of endothelium cells through a27G bent micro-tubule under the microscope and after the first procedure，the donor grafts and recipient beds were made by the different size trephine.5.5mm，7.5mm，9.5mm posterior lamellar buttons were excised and replaced by6mm，8mm，10mm donor posterior disc in A，B，C groups respectively，suturing the flap back into position using a11-0running nylon suture.Re-sults Different size posterior lamellar donor disc could affect the corneal transparent and vascularization.There were sig-nificant differences among each group respectively（P<0.01）.Conclusion This initial study demonstrates that the big posterior lamellar donor disc could offer more endothelium cells，so could improve the corneal transparent and reduce the vascularization in nonvascularizational district.
Key words posterior lamellar transplantation donor graft disc diameter
大泡性角膜病变是眼外伤后和内眼术后几种常见的严重并发症之一。轻者视力锐减，重者疼痛、畏光、流泪，患者苦不堪言，盼能尽速解除痛苦，康复视力。其诊断较易明确，但治疗方法种类繁多，效果参差不齐。近年来，有部分学者提出了一种新的手术治疗方法，即后板层角膜移植术。我科于2002年开始，采用兔眼制作的大泡性角膜病变动物模型 ［1］ ，分组进行不同大小供体植片的后板层角膜移植，分析实验结果，为今后的
临床手术治疗提供实验依据。
1 材料与方法 1.1 实验对象与方法 健康成年新西兰大白兔共36只，体重2.5～3.0kg，雌雄兼有。实验动物由中山医科大学动物实验室提供。先随机将兔分为24只实验组和12只后板层角膜植片供体眼组。实验组再随机分为A、B、C3组，每组8只白兔。
1.2 大泡性角膜病变动物实验模型的建立 在实验组A、B、C3个小组同法建立大泡性角膜病变动物模型 ［1］ ，显微镜下于兔眼角巩缘处做一约1.5mm的隧道切口。用前端弯成小直角钩的5号注射针头伸入前房，钩取、破坏角膜内皮层。显微镜下可见内皮层脱落，脱落范围约占角膜内皮面的70%～80%。
1.3 后板层角膜移植术 在模型建立1周后采用3%戊巴比妥钠（1ml/kg）兔耳缘静脉麻醉，分别进行供体和受体动物麻醉，开睑器开睑。在手术显微镜下，先取供体兔眼角膜。剥离、板层剖切取出角膜前半层（直径大于10mm）。然后，根据实验分组分别用6mm、8mm、10mm直径的环钻钻切角膜后半层，取下的角膜后板层内皮面朝上放置于眼用平衡液内的纱块上备用。受体兔眼分别用6mm、8mm、10mm环钻圆形钻取角膜前半层，在植床上则分别用5.5mm、7.5mm、9.5mm环钻钻切后半层并取出后半层角膜，将供体角膜后板层内皮面朝下放于后板层植床上，并将角膜前板层平铺于角膜后板层前，使用11/0眼科铲针（宁波医用缝针厂出品）在3、6、9、12点时钟位间断缝合自体角膜前板层和异体角膜后板层4针固定;然后，同时连续缝合角膜前后板层于角膜植床上，拆除前后板层原4个时钟位的角膜固定缝线，调整并收紧连续缝线，角巩缘处做角巩膜隧道切口，用眼科平衡盐水恢复前房。如有漏水，则角巩膜缘加固缝合1针，维持前房深度。
1.4 角膜状况评价 术后3个月内术眼由同一术者行裂隙灯显微镜检查，并记录角膜情况，按兔角膜混浊、水肿及血管化程度进行分级:0级，角膜透明;1级，角膜轻度增厚混浊;2级，角膜明显增厚混浊;3级，角膜混浊伴新生血管长入≥1/2角膜;4级，角膜全部混浊伴新生血管长入≥1/2角膜。当评分达到或≥3级，记录为角膜严重反应。
1.5 统计学方法 本文数据的统计学处理均采用χ 2
检验。
2 结果 3组角膜状况评价，见表1。当评分达到或≥3级，说明有新生血管长入，记录为角膜严重反应。经χ 2 检验，P<0.01，差异具有非常显著性，说明在角膜无血管区域内，大的供体角膜植片可提供更为充足的内皮细胞，从而可提高透明角膜的成功率。
表1 各组实验动物术后3个月角膜状况评价（略）
3 讨论
正常眼压情况下，角膜上皮层和内皮层是维持其正常厚度和透明性的必备要素。内皮的物理性屏障功能和代谢性泵功能维持着角膜组织水分进出的动态平衡。由于人的角膜内皮细胞不具备再生功能，一旦受损伤导致细胞密度减少到临界值以下，房水即可通过屏障功能失调的内皮层，穿越基质到达上皮。临床表现为角膜基质水肿、上皮呈灰白增厚伴数量不等的水泡。症状、体征和视力下降的程度取决于内皮细胞丢失的多少和范围。制作大泡性角膜病变模型的方法有多种，笔者曾经通过破坏兔眼角膜内皮细胞的方式制作大泡性角膜病变的动物实验模型 ［1］ ，术后1周角膜病理切片显示，角膜厚度明显增加，是正常兔眼角膜厚度的2.5～3倍，角膜基质层明显水肿，细胞间距增宽，角膜基质层间有明显间隙形成。
查阅文献，采用兔眼制作大泡性角膜病变模型，然后进行补充角膜内皮细胞的实验研究，国际上也有不少报道，Mimura氏冷冻破坏兔眼角膜内皮细胞后，用铁粉与培养的兔角膜内皮细胞混合，注入前房，然后利用磁铁在兔眼睑皮上持续固定吸引24h，以保证内皮细胞很好地贴附在角膜内皮层上 ［2］ 。Ishino利用羊膜做载体，将培养的人类角膜内皮细胞移植到祛除内皮细胞的兔眼角膜后，保持了内皮细胞的形态、数量和角膜的厚度、透明性 ［3］ 。
既然内皮细胞密度是保证角膜透明性的重要组织学基础，多年来，穿透性角膜移植是主要的治疗手段。近年来，有学者提出了单纯补充角膜内皮细胞的后板层角膜移植术 ［4］ ，它针对角膜内皮细胞缺失而提出的手术治疗方案，既要达到治疗目的，又必须尽可能地减少角膜新生血管的发生，降低角膜排斥反应发生率，与穿透性角膜移植相比，后板层角膜移植减少了异体组织的移植量，理论上来讲，可以保留受体本身的上皮和尽可能多的基质层，比通常口径的穿透移植获得更多的角膜内皮细胞，以恢复受体角膜内皮的屏障功能，通过减少了异己组织量来减少其引起的免疫排斥反应，是一项很有发展前景的眼科手术。但是，目前尚未查到后板层角膜移植片的大小对手术成功率影响的报道，笔者这次实验设计的目的，意在探讨后板层角膜移植片的大小对该手术成功率的影响。结果表明，对于角膜直径达14mm的兔眼来说，10mm的植片较之8mm、6mm直径的后板层移植片，手术成功率明显增加，差异具有非常显著性。在眼部移植治疗中，免疫排斥反应始终是治疗成功的关键因素，人类白细胞抗原Ⅱ类抗原是免疫反应的主要抗原，可刺激机体产生细胞毒性淋巴细胞，攻击靶细胞引起排斥反应 ［5］ 。角膜上皮层Langerhans细胞、内皮细胞均可表达Ⅱ类抗原，前者在角膜上的分布表现为愈向中央愈少的特点，其抗原量分布可影响免疫反应的程度。眼局部的结构特点，使局部免疫反应表现出特殊性，即:（1）角巩膜缘结构完整和角膜无血管性，可阻断经角膜缘血管引导的角膜排斥反应途径 ［6］ ;（2）前房微环境及相应的前房相关性免疫偏离 ［7］ 限制了房水-内皮免疫反应途径，使角膜移植片处于免疫赦免地位。
总之，本研究从兔眼不同大小供体植片的后板层角膜移植术的分组研究分析，认为大的供体植片可提供相对充足的角膜内皮细胞，有利于术后角膜恢复其透明性，在角膜无新生血管区域内，应提供尽可能大的后板层角膜移植片，保证角膜内皮的数量， 从而保持角膜的完整透明性。
参考文献 1 张宏，胡立志，叶茹珊.大泡性角膜病变动物模型的建立.眼视光学杂志，2002，4:225-227.
2 Mimura T，Yamagami S，Usui T，et al.Long-term outcome of iron-en-docytosing cultured corneal endothelial cell transplantation with magnetic attraction.Exp Eye Res，2005，80（2）:149-206.
3 Ishino Y，Sano Y，Nakamura T，et al.Amniotic membrane as a carrier for cultivated human corneal endothelial cell transplantation.Invest Ophthal-mol Vis Sci，2004，45（3）:800-806.
4 Melles GR，Lander F，Beekhuis WH，et al.Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous keratopathy.Am J Ophthalmol，1999，127（3）:340-341.
5 杨培增.MHC-类抗原在眼科的意义及其产物的结构、功能和类抗原在眼组织中的分布.国外医学·眼科学分册，1992，16（8）:332-337.
6 吕岚.角膜移植免疫学进展.国外医学·眼科学分册，1996，20（2）:136-140.
7 Streilein JW.Anterior chamber associated immune deviation:the privilege of immunity in the eye.Surv Ophthalmol，1990，35:67-73.
作者单位:518101广东省深圳市宝安人民医院眼科
作者：
张宏 胡立志 刘晓红 2005-6-23