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1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年4月～2004年4月5年共收治48例（48眼）眼轴≤22mm，平均值21.4±0.15（20.5～22）mm均为间歇期的急性闭角型青光眼患者。男9例9眼，女39例39眼。平均年龄56.5±0.25（49～74）岁。左眼27例27眼，右眼21例21眼。其中23眼眼轴为21.5～22mm，19眼眼轴为21.0～21.4mm，6眼眼轴为20.5～21.0mm。
1.2 纳入标准 （1）入院时具有典型的急性ACG发作期临床表现或有急性ACG发作期遗留的晶状体青光眼斑;（2）A型超声波测量眼轴≤22mm;（3）经常规降眼压药物治疗后眼压控制，眼部充血消退后，在裂隙灯下进行前房角镜检查，房角周边前粘连大于2个象限或经降眼压治疗期间眼压回升，符合上述3个条件同时有不同程度的晶状体混浊、眼压下降时裸眼视力低于0.5者纳入本组手术。48眼术前眼压正常时的视力为0.4～0.5者7眼，0.2～0.3者21眼，<0.2者20眼，所有患者均能用直接眼底镜查见眼底，C/D比值均小于0.6。
1.3 仪器 150-S7型手术显微镜（Zeiss德国），Storz超声乳化仪（Bausch&Lomb美国），Nidek角膜曲率计（日本），SONOMED A超仪（美国），哥德曼压平眼压计（瑞士）。
1.4 手术方法 全部手术由同一人完成。倍诺喜滴眼液（日本参天公司）表麻3～4次，上方球结膜下注入2%利多卡因0.5～1ml，作以穹隆为基底的结膜瓣，沿11～1点钟方位角膜缘剪开球结膜，紧贴巩膜向上方潜行分离球结膜，高约5～6mm，止血后用月形刀距上方角巩膜缘4mm处作一宽4mm，1/3巩膜厚的隧道切口至角巩膜缘处达角膜缘内1～1.5mm，两侧用角膜剪剪开角巩膜瓣至切口底部，使成为4mm×4mm角巩膜瓣，3.2mm角膜刀自巩膜瓣底部经此切口进入前房，注入高粘弹性透明质酸钠（上海其胜第二代）。2∶30方位距角膜缘内1.5mm用15°刀作辅助切口进入前房，用一次性皮试针头（江西益康）自制截囊针作直径为5.0～5.5mm的连续环形撕囊，水分离，转动晶体核，采用原位超声法行晶体超声乳化吸出术，自动灌注和抽吸系统（I/A）清除晶状体皮质后，注入高粘弹性透明质酸钠，5.5mm扩口刀自角巩膜切口底部扩大切口，将人工晶体植入囊袋内，用BSS置换粘弹剂，前房内注入0.1%卡米可林（山东正大福瑞达）缩瞳后，用显微小梁咬切器咬切巩膜瓣下方小梁组织，咬切范围为3mm×2mm，自咬切口处能见到少量根部虹膜膨出，显微平台镊轻轻提起12点处的根部虹膜剪除约3.5mm×3.0mm虹膜，自切口可见睫状突2～3个，巩膜瓣底部两侧角巩膜扩口处用0/10Alcon缝线各缝合1针，巩膜瓣顶部两侧各缝合1针，埋好缝线结及线头。 轻轻刮除角巩缘的角膜上皮，冲洗碎屑组织，结膜瓣复位，张力缝合球结膜两侧各2～3针，使结膜瓣边缘紧贴角膜缘内0.5mm创面，形成一窄条加压带似瓶颈状，从侧切孔注入BSS使前房加深，窥见滤过泡形成，并隆起约4mm×3mm×2mm，仔细检查伤口为水密闭合状态，下方球结膜下常规注入庆大霉素和地塞米松混合液0.3ml，术毕，单眼遮盖，术后双星明滴眼4次/d，1%百力特滴术眼4次/d，0.3%氧氟沙星滴术眼4次/d，常规静脉滴注地塞米松1d10mg，共3日。出院后1周、1个月、半年及1年复查1次视力、眼压、滤过泡、房角等情况，再根据临床表现调整用药。
1.5 滤过泡评价 （1）功能性滤过泡:滤过泡结膜苍白，范围为5cm×4cm×3mm。（2）扁平滤过泡:滤过泡结膜色泽正常，稍隆起，约3.5cm×2cm×1.0mm。（3）无滤过泡:滤过处结膜平坦。
1.6 出院标准 角膜透明，眼部无充血，前房及瞳孔区透明，眼压正常。
2 结果
2.1 手术情况 48例48眼均按预定方案一次性顺利完成手术，术中2眼前房少量出血，均在术中妥善处理。按RSKⅡ公式 ［2］ 计算人工晶体:27.5～25.5D的16眼，24～23.5D的21眼，23～22.5D的11眼。术毕前房注入BSS时均有明显的滤过泡形成。
2.2 术后并发症 48例患者术后住院时间最长14天，最短6天，平均术后住院时间为8.5天。手术后至出院前并发症，主要有瞳孔区纤维素性渗出12眼，角膜后弹力层皱折16眼，有上述并发症者术后第1～3天增加百力特用药次数，2h1次至症状消失，对渗出物大于1/2瞳孔者球结膜下注射2.5%强的松龙混悬液0.5ml共1～2次。
2.3 术后随访情况 出院时情况:48例中视力为0.5～0.6者31眼，≥0.8者13眼，另4眼视力0.2～0.4有不同程度的角膜中央云翳和弱视。平均眼压12mmHg（8～16mmHg），扁平滤过泡14眼，功能性滤过泡24眼，无滤过泡10眼，周边前房深度均≥1/2CT，眼底C/D比值与术前比较相同，未作前房角镜检查。随访结果:48例中仅有32例有随访记录，均为单眼，32眼中后发障5眼，虹膜节段性萎缩10眼，人工晶体点状棕色色素沉着9眼，无一例浅前房，脉络膜脱离及恶性青光眼发生。随访时间:4年的4眼，3年的4眼，2年的16眼，1年以下的8眼。视力0.5～0.6者20眼，≥0.8者7眼，5眼后发障视力为0.3～0.4，平均眼压16、45mmHg（8～21mmHg），均为未加用降眼压药物病例。周边前房≥1/2CT者21眼，房角1/2以上开放者16眼，>1/3以上开放者6眼。扁平滤过泡9眼，功能性滤过泡18眼，5眼无滤过泡。
3 讨论
王琳等 ［3］ 所叙ACG做晶状体手术优点有:（1）解决ACG的病因。（2）单做滤过性手术的并发症多，一旦发生恶性青光眼，则须被迫在高眼压下进行晶体手术，视力损失会更大。（3）滤过性手术后的白内障发展加快，尤其是老年人，2次手术不能避免，联合手术能很快恢复视力并减少2次手术的费用。（4）可以矫正远视状态等。本组手术正是基于上述理由，特别是眼轴低于22mm者，术后浅前房较常见且难处理，短眼轴发作期急性ACG，由于房水循环障碍，引起晶状体水肿膨胀，使本以窄小的前房及房角更加拥挤，此时，单纯行小梁切除术不足以解除这种拥挤状况，唯有摘除晶状体才能从根本上消除病因，使窄小的前房及房角加深。
本组手术出院前的并发症以瞳孔区纤维素性渗出及后弹力层皱折为主，比王琳等报道的要高，王琳等报道49例为中、晚期ACG和慢性ACG，分析本组为术前使用缩瞳剂和急性发作症状刚控制或药物不能控制眼压以及虹膜反应较重的病例，5眼瞳孔区膜状渗出大于1/2者，经球结膜下注射强的松龙0.5ml2次，渗出物迅速消散。远期并发症有节段性虹膜萎缩和晶体散在点状色素颗粒沉着，二者均不影响视力。
观察本组出院时和追踪情况:出院时功能性滤过泡24眼，占手术人数的50%，扁平滤过泡14眼，占手术人数的29%，随访32眼中，眼压正常，未加用降眼压药病例，功能性滤过泡18眼，占56%，扁平滤过泡9眼占28.12%，周边前房≥1/2CT的21眼，占随访病例的66%，房角1/2以上开放者26眼，占81%。Hayashik ［4］ 等报道224眼，晶状体超声乳化加水凝胶IOL植入术后，无论是闭角或开角型青光眼及正常眼，房角宽度和深度都明显增加，眼压下降。在ACG，由于摘除了大而厚的晶状体，房角明显加深 ［5］ ，本组病例证实了上述观点。从开放的前房角，正常的眼压和部分无功能的滤过泡可以推测，发作期急性ACG经药物控制症状和眼压后，及时摘除晶体，部分病人前房角的粘连和关闭可望重新解除。
Acton等 ［6］ 认为联合小梁手术是不必要的。本组随访32眼中有27眼仍有滤过泡，占随访病例的84.37%，而且前房角镜下观察，开放的前房角有大 量色素颗粒，这些色素沉着对房水循环和回流是否造成影响?亦有待进一步的追踪和研究。追踪结果无滤过泡者占追踪病例的15.62%，这些患者的眼压都在正常偏高值（16～21mmHg），将来可能要加用降眼压药。因此，短眼轴发作期急性ACG有滤过性手术指针者在计划摘除晶状体时应行规范的三联手术，并强调提高功能性滤过泡的比例。
张勇等报道了38眼双路切口小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术 ［7］ ，认为具有自闭严、散光小、术后炎症反应轻等优点，本组手术虽未进行对比试验，但从术后视力、眼压、滤过泡及房角开放状态分析，手术效果令人满意。角膜是眼球重要的屈光物质，任何微小创伤都会影响它的光学效果，在调节、瞳孔反射及其它屈光间质正常时，光学区角膜对视力影响最大，角膜周边区域结构的完整性对光学区角膜的屈光状态起重要作用。本组采用同路法完成三联手术，其目的有二:一是缩短手术时间;二是在能达到控制眼压效果的同时减少对角膜周边区域的切割，以降低手术源性散光。
本组报告的缺陷:（1）没有对比试验，主要是同路Phaco与非同路Phaco的三联手术和经典小梁切除术三者的对比。（2）本组手术要求有娴熟的Phaco技术。（3）以穹隆为基底的结膜瓣的制作与缝合需要一定的技巧。（4）眼压和滤过泡的追踪应更久些，病例数亦应更多一些。
笔者认为:综上所述，Phaco将给ACG的治疗带来划时代的变革，尤其是短眼轴急性ACG，人们似乎开始从单纯ACG的治疗转为根除ACG病因，并开始重视青光眼的眼内屈光学矫正。此外，同路Phaco的三联手术对眼组织损伤更小，手术更简便，又能达到非同路Phaco同样的效果，值得临床推广。
参考文献
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，1873.
2 吴振中，蒋幼芹.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，1994，232.
3 王琳，惠延年，韩泉洪，等.晶状体超声乳化，折叠人工晶体状体植入和小梁切除联合手术治疗闭角型青光眼.国际眼科杂志，2004，（1）:81-84.
4 Hayashik，Hayashi H，Nakao F，et al.Chomges in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology，2000，107（4）:698-703.
5 Tham CC，Lai Js，Cam Ds.Changes in Ac angle width and depth after ZOL implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology，2001，108（3）:428-429.
6 Acton J，Salmon JF，Soholo R.Extracapsular cataract extraction with pos-terior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma.Catarct Refract sury，1997，23（6）:930-934.
7 张勇，乔光，张昊，等.双路切口小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，2003，21（12）:951-952.
作者单位:410300湖南省浏阳市眼科医院