隧道刀在青光眼小梁切除术中制作巩膜瓣的临床应用

　　【摘要】 目的  探讨应用隧道刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术临床疗效。 方法  采取随机分组法，将72例95眼原发性青光眼分为治疗组36例48眼，对照组36例47眼。治疗组为隧道刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术，对照组为常规11号尖刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术。随访1～2年。 结果  术后1～2年，治疗组与对照组对比，视力差异有显著性（χ 2 =5.58，P<0.05），功能性滤过泡经检验，差异有显著性（t=3.75，P<0.05）。治疗组的完全成功率为92.25%，对照组的成功率为78.6%，两组差异有显著性（u=2.56，P<0.05）。 结论 隧道刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术，减少了操作时间，保证了巩膜瓣厚薄均匀、完整，显著延长了滤过功能，且术后并发症少。
     
    
　　1998年我院开展白内障超声乳化+IOL植入术，应用隧道刀制作角巩膜隧道。受之启发，笔者试用隧道刀制作青光眼小梁切除术中的巩膜瓣，明显缩短了巩膜瓣制作时间，减少了术后滤过道凹凸不平现象及粘连瘢痕化，提高了滤过性手术的成功率，现总结如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择1999年1月～2003年12月期间我院收治的原发性青光眼72例95眼，采取随机分组法:治疗组（应用隧道刀制作巩膜瓣），36例48眼，男9例12眼，女27例36眼，年龄最小23岁，最大82岁。术前平均眼压（35.26±12.35）mmHg。对照组（非应用隧道刀），36例47眼，男11例15眼，女25例32眼，年龄最小22岁，最大80岁。术前平均眼压（35.14±11.26）mmHg。两组患者的年龄、术前眼压差异无显著性（t检验，P>0.05）。患者出院后定期随访1～2年。
   
　　1.2 器械 美国EYEMULTI CO.LTD生产的66W/U/DK隧道刀。
   
　　1.3 手术方法 （1）治疗组:显微镜下做以上穹隆部为基底的结膜瓣，电凝巩膜面止血，并灼3mm×4mm的梯形线，用隧道刀前刃向下沿线内侧缘垂直巩膜面刻切2/3厚的梯形线，用隧道刀自巩膜瓣后缘切口切入，始终保持同一巩膜板层平面深度，向前及两侧分离，进至角膜缘透明区1.0mm后，侧刃向两侧分离至巩膜瓣两侧切口时，侧边自然打开，向角膜缘方向翻转，形成一剖切平整光滑的巩膜瓣，常规切除小梁组织及虹膜根切，巩膜瓣复位，10-0进口无损伤缝线间断缝合2针，结膜瓣缝合1针。（2）对照组:采用11号尖刀制作巩膜瓣，以右手持刀柄，沿梯形线分离巩膜瓣后缘，在巩膜板层平面深度向前剥离，左手持显微直齿镊夹持巩膜瓣向前助撕，剥离至角膜缘透明区1.0mm，形成一梯形巩膜瓣，向角膜缘方向翻转;余前后步骤同治疗组。
   
　　1.4 统计学方法 两组间的年龄、眼压和滤过泡采用t检验，手术成功率用Kaplan-Meier寿命表法及u检验，视力用χ 2 检验，以P是否<0.05作为判断差异有无显著性的标准。
   
　　1.5 随访参数 眼压、视力、滤过泡、手术成功率及术后并发症等。

　　2 结果
    
　　2.1 术后眼压 两组术后1周、半个月、3个月、半年、1年、2年，眼压均值与各自组术前眼压均值相比差异有显著性（t检验，P<0.05），但两组术后同时期眼压均值相比差异无显著性（t检验，P>0.05）。

　　2.2 术后视力 术后1～2年，治疗组与对照组视力不变或提高的眼数分别是40眼（83.3%）和29眼（61.7%）。视力下降的眼数分别是8眼（16.7%）和18眼（38.3%）。经χ 2 检验，两组差异有显著性（χ 2 =5.58，P<0.05）。
   
　　2.3 术后滤过泡 按Kronfeld分型:微小囊状型（Ⅰ型），弥漫扁平型（Ⅱ型），缺如型（Ⅲ型），包囊型（Ⅳ型）;Ⅰ型、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ型、Ⅳ型为非功能性滤过泡。两组术后1～2年功能性滤过泡眼数治疗组48眼（100%），对照组42眼（89.4%），非功能性滤过泡眼数治疗组0眼（0%），对照组5眼（10.6%）。
   
　　2.4 手术成功率 根据Kim判断标准制定手术成功率 ［1］ ，既术后眼压控制在6～21mmHg为手术成功。不用抗青光眼药物为完全成功。需加用抗青光眼药物为条件成功。应用Kaplan-Meier寿命表分析法计算两组的累计完全成功率。治疗组92.25%，对照组78.65%，经u检验，两组间差异有显著性（u=2.56，P<0.05）。
   
　　2.5 术后并发症 治疗组与对照组术后1～2年均未发生浅前房，或持续性低眼压和低眼压性黄斑囊样水肿。
    
　　3 讨论

　　目前小梁切除术是普遍应用的眼外滤过术式。但滤过道瘢痕的形成，常导致滤过功能的丧失，主要原因是成纤维细胞的增殖和移行所致，具体表现为巩膜滤床、巩膜表面、Tenon筋膜和球结膜之间成纤维细胞增殖，细胞外间质的合成，继发结膜下组织纤维化。临床应用5-FU和MMC、高三尖杉酯碱作为小梁切除术的辅助用药，虽对抑制瘢痕形成获明显效果，但其副作用明显，应用指征有一定局限性 ［2］ 。总之，多种改良的青光眼小梁切除术式，都是为了提高手术效果，其成功率取决于手术后滤过通畅和功能性滤过泡的存在和保持 ［2］ 。
    
　　受白内障超声乳化手术中隧道刀制作角巩膜隧道的启示，应用隧道刀制作青光眼小梁切除术中的巩膜瓣，其优点是:（1）制成的巩膜瓣，厚薄均匀、完整，巩膜滤床平滑，减少了滤过道凹凸不平而粘连及瘢痕化的程度，提高了手术成功率;（2）制作巩膜隧道及瓣时单手操作，另只手可持镊固定眼球，不需加上直肌缝线，减少了刺激、损伤及程序;（3）隧道刀较锋利，制瓣简单，速度快，缩短了手术时间;（4）隧道刀可根据需要制作梯形、正方形、矩形、弓形等各种巩膜瓣，方便实用。滤过泡形成理想，降眼压效果稳定，并发症少。对照组与之相比其具有:（1）巩膜床粗糙，凹凸不平，容易形成瘢痕粘连，影响一定的滤过功能;（2）剥离巩膜瓣时因需以左手挟持巩膜瓣助撕，故要作上直肌固定缝线，手术步骤繁琐等不足。
   
　　根据72例95眼的临床对照观察，采用隧道刀制作巩膜瓣的青光眼小梁切除术具有其一定的优点，且取得了满意的疗效，现将此种方法介绍给大家，供参考。
     
　　参考文献
    
　　1 Kim Dm，Lim KH.Aqueous shunts:single-plate Molteno vs ACT SEB.Acta Ophthalmol Scand，1995，73:227-280.
   
　　2 周文炳.临床青光眼，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，196.

　　作者单位:463000河南省驻马店眼科医院