可调节式后房型人工晶体植入的临床观察

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    ［摘要］  目的  探讨可调节式后房型人工晶体植入术后的临床疗效及调节效果。方法  将11例（16眼）单纯性白内障用超声乳化摘除并植入1CU可调节后房型人工晶体作为研究组，同时随机选取同期植入SN60AT后房型人工晶体10例（13眼）作为对照组。手术后随访3个月以上，主要观察远视力、最佳矫正远视力；35cm近视力、最佳矫正近视力；前房深度的变化及调节力的测定（分别用主观法和客观法）。结果  1CU可调节后房型人工晶体具有很好的组织耐受性,在囊袋中稳定,居中性好。研究组与对照组裸眼远视力分别为0.87±0.22和0.6±0.23,差异有显著性(t=3.068,P<0.05)；最佳矫正远视力分别为0.99±0.25和0.89±0.1,差异无显著性(t=0.714,P>0.05)。35cm近视力分别为0.63±0.16和0.38±0.24,差异有显著性(t=2.717,P<0.05)；最佳矫正近视力分别为0.99±0.25和0.86±0.14,差异有显著性(t=2.553,P<0.05)。两组调节幅度主观法（D）分别为3.65±0.91和4.37±1.52,差异无显著性(t=-1.787,P>0.05)；客观法（D）分别为0.88±0.22和0.27±0.08,差异有非常显著性(t=-5.596,P<0.001)。在用2％毛果芸香碱后前房深度变浅（mm）分别为0.90±0.23和0.34±0.26,差异有非常显著性(t=4,P<0.001)。结论  这种可调式后房型人工晶体早期观察的结果具有良好的术后视功能，比普通的人工晶体具有更大的调节范围，但仍需要观察随着手术后的时间延长其屈光状态和调节能力的变异性及稳定性情况。

　［关键词］  超声乳化；晶状体，人工；前房深度；调节力；1CU

     Clinical effects of an accommodative PC-IOL after implantation

    LIU Xinquan, GUO Minghua, YANG Qiuju,et al. Eye Institute of Yangpu, Shanghai 200093, China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the clinical effectiveness and accommodative range after implanting the 1CU accommodative PC-IOL (1CU).Methods  11 cases (16 eyes) had phacoemulsification and implantation of 1CU (HumanOptics). The other agematched 10 cases (13eyes) were implanted with conventional IOLs (SN60AT) as the control group. Naked and best corrected distant acuity,naked and best corrected near acuity at 35cm were determined and the change in the anterior chamber depth measured after 3 months and amplitude of accommodation was measured with subjective and objective techniques.Results  The 1CU accommodative PC-IOLs after implantation had good centered and stable and no IOL-specific complications. Naked distant acuity of the eyes with 1CU and with SN60AT were 0.87±0.22 and 0.6±0.23 respectively between which there was significantly statistical differences (t=3.068,P<0.05). The best corrected distant acuity of both groups was 0.99±0.25 and 0.89±0.1 respectively between which no statistically significant(t=0.714,P>0.05).The near acuity at 35cm was 0.63 0.16 and 0.38±0.25 between which there was significantly statistical different (t=2.717,P<0.05). The best corrected near acuity was 0.99±0.25 and 0.86±0.14 between which there was significantly statistical differences. The accommodative range was 3.65±0.91 and 4.37±1.52 between which there was no statistical significant (t=1.787,P>0.05). The diopter measured by objective techniques was 0.88±0.22 and 0.28±0.08 respectively, there was significantly statistical difference. Decrease of anterior chamber depth after topical application of 2% pilocarpine eyedrops,when the depth was 0.90±0.23 and 0.34±0.26 respectively between which there was significantly statistical difference (t=4,P<0.001).Conclusion  In the present study, the 1CU accommodative PC-IOL showed that the eyes with 1CU had good visual acuity and increased accommodative range more than the control group with conventional IOLs. Further research is necessary to observe the changes of refraction of 1CU with the time longer after operation.

    ［Key words］  phacoemulsification;lenses, artificial;anterior chamber depth;accommodation;1CU

    随着现代白内障手术的进步，患者在超声乳化及人工晶体植入手术后能够迅速恢复良好的视力，但是由于术眼调节力基本丧失，所以需要根据患者视远、视近时的不同需要而佩戴眼镜加以矫正。而目前应用的多焦点人工晶体虽然兼顾了远近视力，但其具有眩光、复视及对比敏感度降低的不足［1］。德国HumanOptics公司的1CU可调节人工晶体是一种能够随着晶状体囊袋牵张和松弛而自动变化焦点的人工晶体。杨浦区眼防所自2004年以来应用1CU可调节式后房型人工晶体，并以SN60AT后房型人工晶体作为对照，现将临床资料完整病例的观察结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  自2004年3月起在我院因单纯老年性白内障行超声乳化及人工晶体植入术的患者中，植入可调节式后房型人工晶体1CU（HumanOptics）11例，其中男7例，女4例，共16眼,见表1；年龄58～76岁，平均68.2岁；同期对照组用随机数字法选取植入SN60AT后房型人工晶体（Alcon）10例，男6例，女4例，共13眼,见表2；年龄61～77岁，平均72.7岁。术后随访3个月以上。   

    1.2  人工晶体  本文应用的1CU可调节式后房型人工晶体是由吸收紫外线的亲水性丙烯酸酯材料制成的可折叠一片式人工晶体，光学部直径5.5mm，全长9.8mm，屈光指数1.46。它采用独特的可调节四襻设计，最大限度地维持囊袋的形状，使囊袋完全张开，将悬韧带和睫状肌的力量通过囊袋均匀地传递到4个襻，再传递到光学部使人工晶体在囊袋内前后移动，达到均匀调节的目的。植入人工晶体后，光学区的后囊膜没有发现有后囊膜皱褶，说明在360°范围内表面的压力是均匀的。表1  1CU可调节式后房型人工晶体植入患者的相应临床资料表2  SN60AT后房型人工晶体植入患者的相应临床资料

　    1.3  手术方法  所有手术均由同一位术者完成。眼部局部麻醉后，上方透明角膜缘作3.2mm切口，前房注入黏弹剂，做直径5～5.5mm连续环形撕囊，尽可能做到正圆及正中。水分离晶状体核后，在囊袋内进行超声乳化，利用自动灌注/抽吸系统吸净晶状体皮质，前、后囊抛光后，囊袋内注入黏弹剂，将1CU人工晶体通过推注器植入到囊袋内，用晶状体调位钩将1CU人工晶体的4个襻展开于晶状体囊袋的周边部。吸净黏弹剂，恢复前房。所有病例手术顺利，无并发症发生。

   　 1.4  手术后检查  除对两组病例进行眼前节裂隙灯、角膜曲率、眼压、裸眼及矫正远、近视力的检查外，还进行调节幅度的检查。调节幅度用主观法、客观法和点2％毛果芸香碱缩瞳后测量前房深度。主观法是通过调节近点的测量确定眼的调节能力。在矫正远视力的状态下，嘱手术眼看近视力表中的0.5视标，由远处向眼前移动直至视标模糊为止。再进行调节幅度的换算［调节幅度＝100/距离（cm）-视远的屈光度］。客观法即动态的视网膜检影。使用德国产HEINE BETA 200带状光检影镜。所有病例的检查均由同一医师进行。分别测量手术眼注视35cm和5m处视标时的屈光状态，取两者屈光之差作为调节范围。前房深度测量：在患者手术后3个月以上复诊时，用Alcon公司的Ultrascan A/B超，先在未使用影响瞳孔大小和睫状肌状态药物的情况下，测量前房深度；然后用2％毛果芸香碱点眼，5min 1次，共3次，30min后再测量前房深度。用药前与用药后前房变浅数值之差为前房深度变化。

    1.5  统计学方法  组间比较用t检验、方差分析。

    2  结果

    2.1  手术的安全性及视力情况  所有病例手术过程顺利，在手术中及手术后无并发症发生。人工晶体均植入囊袋内，居中，无移位。囊膜未见钙化及皱缩，未观察到囊袋口缩小，无后囊膜混浊。手术后3个月两组裸眼远视力研究组与对照组分别为0.87±0.22和0.6±0.23,两组间差异有显著性(t=3.068,P<0.05)；最佳矫正远视力分别为0.99±0.25和0.89±0.1,两组间差异无显著性(t=0.714,P>0.05)，见表3。两组裸眼近视力（35cm）分别为0.63±0.16和0.38±0.24,差异具有显著性(t=2.717,P<0.05)；最佳矫正近视力分别为0.99±0.25和0.86±0.14,差异具有显著性(t=2.553,P<0.05)，见表4  表3  两组远视力比较表4  两组近视力比较 

    2.2  调节幅度  主观法在研究组与对照组间调节幅度分别为3.65±0.91和4.37±1.52,差异无显著性(t=1.787,P>0.05)；客观法分别为0.88±0.22和0.27±0.08,两组间差异有非常显著性(t=5.596,P<0.001)，见表5。用2％毛果芸香碱缩瞳后，两组病例前房深度变化分别为0.90±0.23和0.34±0.26,差异具有非常显著性(t=4,P<0.001),见表6。 表5  两组调节幅度比较 表6  两组前房深度变化比较

    3  讨论

　近10年来，随着小切口白内障超声乳化及折叠式人工晶体植入在临床应用以来，由于其手术后散光小、视力恢复快而在临床上迅速普及，但是由于人工晶体没有调节能力，一般在手术后人为地保留-0.5～-1.0D，以使患者在手术后取得较好远视力的同时，对视近也有一定的帮助，但是效果并不理想。尽管多焦点人工晶体可以在白内障手术后无需配戴矫正眼镜而兼顾视远及视近的需要，但它具有对比敏感度下降、眩光和光晕等视力并发症［2］，使其在临床的应用中受到了一定的限制。近年来，一种全新概念的人工晶体——1CU后房型可调节人工晶体在临床上已经应用，它与多焦点人工晶体的调节只是被动的接受和适应不同，是通过人体自身的调节力量的改变而使人工晶体的屈光度发生改变。它通过在视远、视近时睫状肌放松与收缩而使睫状环扩大与缩小，从而使人工晶体光学部前后移位，产生调节作用。视远时睫状肌舒张，悬韧带收缩，人工晶体光学部后移；视近时睫状肌收缩，悬韧带舒张，人工晶体光学部前移，增加屈光力。在临床随访中我们观察到，研究组和试验组两组裸眼远视力之间对比差异有显著性，在最佳矫正远视力之间，两组差异无显著性。尽管两组同样保留手术后-0.5～-1.00D的近视状态，但是1CU后房型可调节人工晶体组的裸眼远视力明显优于SN60AT后房型折叠式人工晶体组，发生以上结果的原因可能与1CU可调节型人工晶体的光学面比SN60AT后房型折叠式人工晶体的光学面更近眼球的节点，而有利于看远有关。除以上因素外，还可能与可调节型人工晶体具有独特的4襻设计，其光学居中性要优于2襻设计的折叠式人工晶体有关。两组裸眼近视力（35cm）和最佳矫正近视力之间差异均有显著性，研究组近视力明显优于对照组，这可能与1CU后房型可调节式人工晶体手术眼视近时睫状肌发生收缩，使悬韧带舒张、人工晶体光学部前移，增加屈光力，而获得较好的近视力有关。本组临床资料表明，应用主观法进行两组调节幅度的比较，差异无显著性。单焦人工晶体眼可以利用假性调节［3］来帮助提高视近能力，它是在没有眼球聚焦作用的情况下，使不同距离的物像在视网膜上聚焦成像而获得较好的近视力，由于增加了聚焦深度而可以获得最大1.5D的假性调节幅度，这与小瞳孔、对称性斜散光、近视散光、角膜多焦点或者球面像差等作用有关。应用客观法进行两组调节幅度的比较，差异具有非常显著性。调节幅度分别为（0.89±0.11）D(范围从0.5～1.5D)和（0.27±0.08）D(范围从0～0.75D)。1CU后房型可调节式人工晶体手术眼的调节幅度明显优于SN60AT后房型折叠式人工晶体手术眼。这说明1CU可调节人工晶体是依赖于睫状肌、悬韧带、晶状体囊袋和人工晶体的相互作用而产生的动态屈光改变，而不像单焦人工晶体的假性调节（不依赖睫状肌收缩的静态光学特性）。为了观察1CU可调节人工晶体的光学部在囊袋中的移位情况，故本组设计通过点2％毛果芸香碱的方法，用A超测量用药前后的前房深度。证实了通过点2％毛果芸香碱使手术眼睫状肌收缩，导致人工晶体光学部前移使前房变浅而产生调节，即1CU可调节人工晶体可以把睫状肌的收缩力转化为使人工晶体光学部向前的运动，以达到假晶状体眼的调节。其光学部每移动1mm可发生1.6～1.9的调节［4］。两组间前房深度的变化差异有非常显著性，分别为（0.90±0.23）mm（范围0.08～1.39mm）和（0.34±0.26）mm(范围0～0.83mm)。1CU可调节人工晶体的光学部具有明显移动幅度。可调节后房型人工晶体的植入手术，具有良好的安全性和可靠性。人工晶体居中性好，没有发现与人工晶体有关的相关并发症，患者手术后具有更大的调节范围。可以达到预期的视远与视近的良好效果。没有眩光、复视的主诉。对不需要精细工作的患者，其调节力基本可以满足视远与视近的视觉要求。由于手术例数较少、随访时间较短，仍需要继续观察调节能力是否会随着患者年龄的增加、手术后时间的延长而变化。众所周知，可调节后房型人工晶体植入后的晶状体囊袋硬化失去弹性是调节幅度下降的最重要的因素，它的调节机制是建立在继发于睫状肌收缩引起真正的囊袋收缩的基础上，因此晶状体前后囊随着时间的延长而发生纤维化和皱缩是否会潜在干扰可调节后房型人工晶体的焦点移动；后囊膜浑浊行手术切开后是否会影响可调节后房型人工晶体调节幅度等，有待我们进一步观察。

    ［参考文献］

    1  Javitt JC,Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a multifocal clinical trial evaluating clinical, functional, and qualityoflife outcomes. Ophthalmology,2000,107:2040-2048.

    2  Bellucci R, Giardini P. Pseudoaccommodation with the 3M diffractive multifocal intraocular lens: a refraction study of 52 subjects. J Cataract Refractive Surg, 1993,9:32-35.

    3  Sugitani Y, Komori R, Katoch R, et al. Apparent accommodation(pseudoaccommodation) on psudophakia. Floia Ophthalmol Jpn, 1979,30:326.

    4  Leyland M，Bloom P. Intraocular lens design for pseudoaccommodation. J Cataract Refract Surg,1999，25:1038-1039.

    作者单位： 200093 上海,上海市杨浦区眼病防治所

　　编辑：刘  俊)