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［摘要］ 目的 分析急性闭角型青光眼临床特点、误诊的原因及预后。 方法 对2000年4月~2005年10月44例误诊的急性闭角型青光眼病例的临床资料进行回顾性分析。明确诊断后立即行解除瞳孔阻滞、降低眼压等治疗措施。结果 44例中误诊为偏头痛14例，胃肠炎6例，感冒4例,高血压19例，脑梗死1例。44例均行抗青光眼手术。 结论 对本病认识水平不足是本组病例误诊的主要原因，提高疾病认识、详细询问病史和重视眼部检查是避免误诊的关键。高眼压持续时间越长,视功能损害越重。
［关键词］ 急性闭角型青光眼;内科;诊断
Clinical analysis of 44 misdiagnosed primary acute angleclosure glaucoma in department of internal medicine
MING Ping, ZENG Liuzhi, ZHOU Bin.Ophthalmological Department, The Ninth Peoples Hospital of Chongqing,Chongqing 400700,China
［Abstract］ Objective To analyze the causes and the prognosis of misdiagnosed primary acute angleclosure glaucoma as well as its clinical manifestation.Methods By reviewing, analyzing the clinical materials of 44 misdiagnosed cases（45 eyes）of primary acute angleclosure glaucoma in our hospital from April of 2000 to October of 2005.Results The results revealed that, of the 44 cases, 14 cases were misdiagnosed as splitting headache, 6 case digestive tract illness, 4 case flu, 19 case hypertension and 1 case cerebral infarction, and that all of the 44 cases underwent operations. Conclusion The main cause of the misdiagnosis is that this disorder has not been completely realized, and the key to avoid misdiagnosis is to enhance the ability of diagnosis, enquire the history of disease carefully and attach importance to examination of eyes.The longer the time of high intraocular pressure is,the more severe the impairment of visual function is.
［Key words］ acute angleclosure glaucoma； internal medicine；diagnosis
急性闭角型青光眼是一种发生于中老年人的严重损害视功能的眼病，常伴有头胀痛、恶心等症状，部分病人以此症状首诊于内科。对此，医师应提高对本病的认识，详细询问病史，仔细进行眼部检查，以免误、漏诊。现对2000年4月~2005年10月在我院行抗青光眼治疗并手术而曾经在外院误、漏诊的急性闭角型青光眼44例病例资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例(45眼)患者中，男13例，女31例。年龄55~85岁，平均62.2岁。双眼发病1例。病程最长16天，最短10 h。初次就诊到我科确诊间隔时间10 h~12天，平均5.5天。初诊时诊断高血压19例，偏头痛14例，脑梗死1例，重感冒4例，胃肠炎6例。
1.2 眼部情况 单眼发病43例,双眼发病1例。视力：光感4例（5眼），眼前10 cm手动14例（14眼），0.01~0.05 20例（20眼）,0.06~0.08 6例（6眼）。44例均出现急性闭角型青光眼急性发作典型体征。我科接诊时所有病例眼压在38~81 mmHg范围。均伴发老年性白内障。
1.3 眼外表现 高血压19例，分枝脑梗死1例，患侧头痛14例，恶心呕吐或恶心未吐20例，聋哑1例。
1.4 方法 明确诊断后立即行解除瞳孔阻滞、降低眼压等治疗措施。
2 结果
症状缓解或消除。18例1~2周眼压控制，并顺利行外科虹膜切除手术后出院。26例因眼压控制困难和眼内炎症的影响2~3周后行小梁切除术，8例行青光眼白内障联合手术。18例接受另眼预防性外科虹膜切除手术。17例发作眼出现明显视盘颜色变淡或生理凹陷扩大。
出院时视野检查均出现视野损害。高眼压持续时间与确诊后治疗时间比较结果，见表1。确诊时、出院视力、视野结果，见表2。 表1 高眼压持续时间与确诊后治疗时间比较结果表2 确诊时、出院视力、视野结果
3 讨论
3.1 病因及临床特点 原发性急性闭角型青光眼的急性发作为眼科急诊，是房角关闭引起眼压升高的一组疾病，目前普遍认为瞳孔阻滞、晶状体因素、虹膜高褶是房角关闭的主要因素，而瞳孔阻滞是引起房角关闭的主要原因。此类病人的解剖特点是浅前房、房角窄、角膜小、晶状体相对大、睫状突较肥大丰满，随着年龄的增长，晶状体体积逐渐增加，晶状体悬韧带松弛，晶体前移，晶体与虹膜之间接触更紧密，瞳孔阻滞加重，使前房变浅、房角变窄，当有一些诱因导致房角关闭时，患眼会出现眼压急剧升高、眼痛、视力严重下降、结膜混合充血、角膜水肿、周边浅前房、瞳孔散大、虹膜睫状体充血、水肿等体征。由于房角关闭，使三叉神经末梢受压并发射到该神经眼支分布区，引起三叉神经与迷走神经中枢有神经纤维联系，故也引起恶心、呕吐等症状。原发性急性闭角型青光眼常见于50岁以上的老年人，是老年人的主要致盲眼病之一，男女比例约为1∶2，两眼常先后或同时发病，如不及时治疗可导致视功能严重损害甚至失明［1］。
3.2 误诊原因 本组初诊时误诊为偏头痛有14例，胃肠炎有6例，重感冒4例，漏诊为高血压19例，脑梗死1例。由于急性闭角型青光眼（急闭）急性发作是青光眼危重阶段，急闭急性发作的患者除眼部特有表现外，还常伴有头痛。由于引起疼痛的程度因人而异，可以有感觉眼部不适及眼周胀感，甚至最严重的有眼痛与头痛［2］等症状。由于眼压升高可引起反射性恶心、呕吐等胃肠道反应及寒战、发热、萎靡不振，这些症状常掩盖视矇这一主要病症的表述，同时急闭急性发作患者多见于50岁以上老年人，常合并高血压与白内障，故较多患者常首诊于内科。首诊医生诊断水平不足是临床误、漏诊的主要原因。表现为医生在接诊过程中只注重患者内科主诉，没有仔细询问病史而忽略眼部检查。在本组44例中行内科镇痛与抗高血压等治疗34例相关症状暂时改善，但进一步掩盖了病情。伴胃肠道症状的8例患者中有4例因使用解痉药而致病情加重。
3.3 延误诊治对视功能的影响 急闭急性发作期的高眼压是损害视功能的直接因素，随着高眼压持续时间的延长，眼组织尤其是视网膜和视神经发生一系列病理改变，导致视网膜和视神经发生组织结构的损害与功能损害［3］。本组分析表明，44例中均有视野损害，26例（27眼）因误诊时间久致眼压难以控制和炎症反应明显，17例出现视盘损害。同时表1、表2可看出，当急闭急性发作时如能及时正确地救治，2周内仍能较好地控制眼压并手术，可以最大限度地减轻视功能的损害。而延误诊断时间愈长，将导致高眼压持续时间越长、治疗越显困难、视功能损害越重。
3.4 误诊的防治措施 由于急闭急性发作期可出现剧烈头痛及消化道症状，所以可能掩盖眼部情况而被误诊为内科或其他科疾患而延误治疗。为了避免这一情况，对于非眼科医生而言，掌握急性闭角型青光眼的基础知识是十分重要的［2］。笔者认为：首诊医生应加强相关诊断与鉴别诊断的基础理论的学习，特别是对中年以上以剧烈头痛及消化道症状就诊时，应详细询问病史，全面体检，特别是重视眼部检查是避免误诊的关键。本组病例中出现脑梗死与聋哑患者在病史采集与体检配合上有一定困难，对这类特殊患者更应注重全面了解病史与认真体检。
［参考文献］
1 惠延年.眼科学.北京：人民卫生出版社，2002，111-115.
2 李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，1721-1723.
3 余敏斌，周鄂生，邓士明.原发性急性闭角型青光眼高眼压水平持续时间对视力影响.中国实用眼科杂志，1999，17（9）：531.
作者单位： 400700 重庆，重庆市第九人民医院眼科
(编辑：朱兆耘)