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【关键词】 粘连性肠梗阻；剖腹术；腹膜粘连
我院自 1990 年 3 月—2001 年 10 月共收治粘连性肠梗阻 107 例，既往均有腹部手术史。其中以阑尾切除术后为多（41 例，占 38.3%），其次为肠切除术后（16例，占 15%）。第一次手术至发病间隔长短不等，最长者 11 年，最短 8 d。107 例中行手术治疗38例（35.5%），非手术治疗 69 例（64.5%）。本文结合文献对剖腹术后粘连性肠梗阻的原因、手术指征及治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 107 例中，男 78 例，女 29 例；年龄最小者 7 岁，最大者 72 岁，平均年龄 39.5岁。
1.2 既往手术史 见表 1。
表1 107例剖腹术后粘连性肠梗阻的既往手术情况 手术种类[]n[]手术种类[]n阑尾切除术[]41[]胃癌根治术[]7肠切除术[]16[]盆腔手术[]7胃、十二指肠溃疡穿孔修补术[]10[]肠套叠复位术[]3胃大部切除术[]9[]脾切除术[]4肠穿孔修补术[]6[]二次以上腹部手术[]41.3 诊断标准 肠梗阻诊断要符合以下标准：①既往有腹部手术史；②有肠梗阻的一般症状；③ 腹部透视及 B 超检查见肠腔积气及液平面。完全性肠梗阻 71 例，不完全性肠梗阻 36 例。
1.4 治疗方法及结果 手术治疗 38 例（35.5%），其中粘连带松解术 23 例，肠切除术 11 例，小肠排列术 4 例。非手术治疗 69 例（64.5%），方法为禁饮食、持续胃肠减压、静脉输液及营养支持治疗、中医中药治疗。治愈 101 例（94.4%）。有并发症者 13 例，其中切口感染及裂开 5 例，肠瘘 4 例，膈下及盆腔脓肿各 2 例。死亡 6 例（5.6%），主要死因为肠瘘、严重脱水、酸中毒、感染中毒败血症及多系统器官衰竭。
2 讨论
剖腹术后腹膜粘连是一个常见的外科难题［1］。腹膜受到损伤后，加之炎症和其它刺激时，小血管扩张及渗透性增强，腹腔内产生液性渗出，并凝固形成纤维蛋白膜，虽多数在几天内消失，但有一些则形成永久性的纤维粘连。这种粘连可以是肠管壁与腹膜间的粘连，也可以是肠管间的粘连或与肠系膜与肠管间的粘连，并且逐渐变得致密，形成粘连带，对肠管产生压迫、扭曲作用，肠管内容物通过受阻而发展成粘连性肠梗阻。手术后近期发生的粘连性肠梗阻多属范围大的片状粘连。位于切口与手术野部位者居多。手术后较长时间（＞3 个月）以后发生的粘连性肠梗阻多为束带所致或以某一肠袢为固定点发生扭转或肠管呈瘢痕性狭窄［2］。从本组手术治疗的病例来看，由于粘连带造成者较多见，部分病例为广泛的肠管间的粘连。首次手术至粘连性肠梗阻的症状出现时间长短不等，短者数日，长者数年后出现症状。术后近期的梗阻多以保守治疗而缓解，但时间较长尤其是既往做过二次以上剖腹手术，此次症状难以缓解的病例，常需行手术治疗。粘连性肠梗阻的发生率较高，约占肠梗阻总数的 30%~ 63%［3］。治疗肠梗阻的难点在于手术时机的选择。一般说来，单纯性肠梗阻症状轻、腹胀不显著者，多数可通过非手术治疗而缓解。但在治疗中应随时观察病情变化，定期测脉率、每分钟呼吸次数、腹围、腹痛变化情况及腹部体征，及时发现情况并及时中转手术。粘连性肠梗阻有 10%~ 25% 迟早会发生绞窄。在临床上由粘连性单纯性肠梗阻到绞窄性肠梗阻有一个发展过程，一旦发生绞窄导致肠管血运障碍，肠管的病理生理发生急剧变化，临床症状、体征和辅助检查均有明显的变化，应及时行手术治疗［4］。我院治疗粘连性肠梗阻的手术指征为：① 病人入院后除有明显腹胀及持续严重腹痛者外先行保守治疗观察 12 ~ 24 h，如症状不缓解，且伴有感染中毒性休克表现者；② 入院时腹痛即呈持续性，腹部体征明显，估计有肠绞窄可能者；③ 既往有 2 次或 2 次以上腹部手术史，此次发病时间较长（超过 48 h），保守治疗症状难以缓解者；④ 阵发性腹部绞痛发作频繁，疑有肠扭转可能者。本组一例老年男患，因车祸伤致肠破裂行肠修补术，出院后 4 个月出现肠梗阻症状又来我院就诊，经行胃肠减压及输液、营养支持等治疗 24 h后症状缓解，仍继续监测血压及腹部体症变化，2 d后梗阻症状又出现，腹胀明显并有肠型，病人呕吐频繁，表情淡漠，血压 9/6 kPa 。积极准备后行剖腹探查术。术中见小肠与腹壁多处粘连带并见肠坏死征象，肠管表面有脓苔附着，腹腔内有少量渗出液。分离粘连、肠管减压、彻底冲洗腹腔并置引流。术后 15 d痊愈出院。随访 2 年无肠梗阻症状复发。此例说明，虽大多数粘连性肠梗阻可行保守治疗缓解，但在治疗中切忌主观麻痹，满足一时的症状减轻，而应当继续观察一段时间，结合病人一般情况综合考虑方可。粘连性肠梗阻的手术采用何种方式为好，应视腹腔粘连的情况而定。本组手术方式多数为粘连带松解术，其次为肠切除术。手术时探查应仔细全面，避免遗漏。先分离肠管与腹壁间的粘连，再按剖腹探查顺序自十二指肠空肠曲检查至回盲部，并注意胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胆总管有无粘连。病程较长伴有肠管血运障碍者应正确分辨其是否已失活，可疑者应用温盐水棉垫覆盖，术中观察确已失活的肠管行肠切除、肠吻合术。至于肠排列术，尤其是小肠外排列术并发症较多，肠梗阻易复发［5］。本组仅 4 例行肠排列术，即术中分离所有粘连肠管，游离全部小肠，然后将小肠顺序折叠排列，靠近系膜边缘处将小肠连续缝合固定。4 例中 2 例痊愈出院。其中 1 例因肠套叠肠坏死在外院行肠切除术，术后 1 年发生粘连性肠梗阻，行第 2 次手术，分解粘连带。半年后又出现肠梗阻症状转我院行第 3 次手术，术中见肠管广泛粘连，无肠管坏死，分离粘连后行小肠外排列术。术后 20 d发生肠瘘，经大量补液、输血、营养支持及定期换药，4 个月后痊愈出院。余 2 例中 1 例术后常有肠梗阻症状发作。1 例术后持续发热，8 d后发生瘘。虽经大量补液及抗生素治疗，终因水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、感染中毒性休克而死亡。形成粘连性肠梗阻的原因很多，为预防和减少剖腹产粘连性肠梗阻的发生，我们体会在进行剖腹手术时，应操作轻柔，以减少对肠管的机械性或化学性刺激，尽量减少暴露时间，彻底腹腔冲洗及手术后鼓励病人早期下床活动，可能对预防剖腹术后粘连性肠梗阻有益。
参 考 文 献
1.康华，冷希圣.剖腹术后腹膜粘连的预防措施［J］.国外医学外科分册，1992，3：190
2.韩建明.从肠瘘发生的情况谈手术处理粘连性梗阻的经验教训［J］.实用外科杂志，1986，4（6）：175
3.王元和，阮灿平.肠梗阻手术时机的选择［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：458
4.沈魁.提高粘连性肠梗阻的治疗效果［J］.实用外科杂志，1986，4（6）：169
5.任建安，黎介寿.肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：502
蒙阴县人民医院 276200