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【关键词】 中毒；有机磷；复能剂；持续负压吸引
重度经口有机磷中毒由于服毒量大，吸收速度快，发病急骤，病情变化多端，常规抢救措施条件下仍有较高的死亡率。为此我们采用早期突击量复能剂(氯磷定)配合持续胃肠负压吸引(胆汁引流)抢救86例病人，取得了令人满意的结果。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 选取自1998年8月—2003年8月5年间164例重度经口有机磷农药中毒病人，随机分为两组，实验组86例，对照组78例。诊断标准参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则》［１］，均符合重度中毒的条件。实验组86例中，男32例，女54例，年龄12～８４岁。对照组78例，男28例，女50例，年龄12～８２岁。两组毒物及病情均无明显差异。
１．２ 方法 全部病人入院时均给予清水彻底洗胃，并给予导泻等措施。实验组开始给予氯磷定2 ｇ，肌注；之后改为1 ｇ，肌注，每小时1次,共2次；再改为1 ｇ，肌注，每2 h一次(氯磷定14~１５ ｇ／２４ ｈ）。24 ｈ起为氯磷定1 ｇ，肌注，每4 h一次(氯磷定6 ｇ／２４ ｈ)。4８ ｈ后氯磷定1 ｇ，肌注，每6 h一次(氯磷定4 ｇ／２４ ｈ)。７２ ｈ起氯磷定1 ｇ，肌注，每8 h至12 h一次(氯磷定3 ｇ／２４ ｈ）。持续胃肠负压吸引，以引流出黄绿色胆汁为准，时间24~7２ ｈ。对照组，氯磷定1 ｇ，肌注，每3 h一次，；２４ ｈ后改为1ｇ，肌注，每4 h一次；４８ ｈ起1 ｇ，肌注，每8 h至12 h一次。并常规禁饮食24~７２ ｈ。两组均给予阿托品治疗，首先给予较大剂量，使其在2～３ ｈ内达阿托品化，然后以能维持阿托品化的最小剂量使用阿托品，根据病情的好转逐渐减量直至停止使用。
２ 结果
见表1，表2，表3。
胆碱酯酶恢复情况(正常值3930~1１５００ U／Ｌ）见表1。
表1 胆碱酯酶恢复情况（略）
表2 反跳、中间综合征、迟发性周围神经病（略）
3 讨论
3．１ 早期持续胃肠负压吸引 经口有机磷农药中毒因口服毒量大，加之毒物的亲脂性，靠单纯洗胃，即使洗胃液达到无色、无味、清亮，也难以彻底清除上消化道内的毒物。毒物吸收入血后，除作用于胆碱酯酶外，大部分毒物分布到全身各处，其中在肝脏内代谢后部分毒物毒性增加，如对硫磷氧化成毒性更强的对氧磷，中度毒性的乐果氧化成高度毒性的氧化乐果等。据报道可增加毒性300～６０００倍。毒物随胆汁排入肠道，在肠道内被重新吸收入血，形成胃肠- 血液- 肝脏- 胆汁- 胃肠循环，造成胆碱酯酶持续被抑制，导致病情的反跳、中间综合征等。一方面胃内残余毒物随着胃的蠕动、胃液的不断分泌排向胃腔及肠道内毒物反流回胃内，通过早期持续胃肠负压吸引能有效清除上消化道内残余毒物；另一方面可随时吸出胆汁及混在胆汁中的毒物，从而避免了毒物的重吸收。本实验表明通过上述措施，无论从胆碱酯酶的恢复时间、阿托品的用量、病情的反跳以及中间综合征的形成均明显优于对照组。
3.2 早期突击量复能剂的使用 口服中毒病人毒物吸收量大，一部分与胆碱酯酶在短时间内结合形成大量磷酰化胆碱酯酶(即中毒酶)，使其失去分解乙酰胆碱的作用，导致乙酰胆碱大量堆积，引起胆碱能危象。另一部分毒物被吸收入血后迅速分布到全身各组织、器官(如肝脏、胆囊、肾脏、肺脏、肌肉等)，并以“储存库”的形式存在，研究发现［２］毒物在胆汁中存期超过96 ｈ。它们以不同方式不断向外释出，并不断与新的胆碱酯酶相结合，使胆碱酯酶活性长时间处于低水平状态。目前认为中间综合征的发生主要与下列因素有关［３］：①神经肌肉接头功能障碍。通过电生理检查发现，乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N２受体，使突触后膜持续去极化，从而导致神经肌肉接头处传递障碍而出现肌肉麻痹。②胆碱酯酶活性持续低下可能是中间综合征的启动因素。抗胆碱药物(如阿托品等)虽能迅速对抗毒蕈碱样症状，但是对胆碱酯酶的复活以及消除烟碱样症状却毫无作用。早期使用突击量复能剂(氯磷定)使血中迅速达到有效浓度，以便及时将磷酰化胆碱酯酶中的胆碱酯酶复活，重新起到分解乙酰胆碱的作用；大量复能剂尚可充分结合游离的有机磷毒物，防止其作用于胆碱酯酶，保护了胆碱酯酶的活性。起到控制病人的毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状作用。有效阻止乙酰胆碱持续作用于突触后膜的N２受体，消除突触后膜的持续去极化状态，避免出现肌肉麻痹，故而能有效预防和治疗中间综合征。
参 考 文 献
１． 中华人民共和国卫生部．职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则．见：丁钨，倪为民.职业病、物理损伤诊断手册［M］．上海：上海医科大学出版社，1994.441
２． 侯云修，傅风华，刘世文，等．不同有机磷杀虫剂中毒家兔血胆汁游离毒质的分布［Ｊ］．中华内科杂志，2002，４１（１２）：７９５
３． 王汉斌，赵德禄．急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治［Ｊ］．中华内科杂志，1995，34（6）：365
滨州医学院附属医院急诊科 滨州市 256603