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【关键词】 结核病；儿童；结核性胸膜炎；伤寒
近年来，由于卡介苗的广泛应用及人们生活水平的提高，儿童结核病的患病率呈下降趋势［1］。但因儿童结核病症状、体征不典型，易延误诊断，影响治疗。现就我院 1990 年 1 月 — 2003 年 12 月 148 例儿童结核病延误诊断原因进行分析，以提高早期诊断水平。
1 临床资料
1.1资料来源
收集本院1990年1月—2003年12月诊断为结核病的儿童患者148例，均符合下列条件之一：① 痰或纤支镜刷检(或灌注)涂片查结核菌阳性；② 纤支镜活检、穿刺活检或手术后病理确诊；③ 其它治疗无效，正规抗结核治疗有效，符合结核病演变过程。
1．2 一般资料
148例中男 89 例，女 59 例；年龄 2．5 个月 ~ 14 岁，平均 8. 7 岁。诊断经查痰找结核菌阳性 28 例，经纤支镜灌洗、刷检、活检 18 例，淋巴结活检 18 例，死后病理诊断 2 例；余 84 例根据临床表现和辅助检查并经抗结核治疗有效，符合结核病演变过程。148 例中原发综合征 27 例，血行播散型肺结核 17 例，继发型肺结核 43 例，结核性胸膜炎 19 例，肺外结核 42 例(包括结核性脑膜炎 16 例，颈淋巴结结核 12例，结核性腹膜炎 5 例，膝关节结核 2 例，腰椎结核 2 例，附睾结核、肾结核、肠结核、右跟骨结核、胸壁结核各 1 例)。农村患者 101 例，城镇 47 例。首诊于农村卫生室、乡镇医院 79 例，县以上综合医院 48 例，结核防治机构 21 例。有结核病既往史者 3 例，家庭史 21 例。接种卡介苗者 82 例，未接种或记录不清者 66 例。转归：好转 130 例，恶化 15 例，死亡 3 例。
1.3 临床症状
发热 112 例，咳嗽 98 例，咯痰 63 例，头痛 26 例，恶心、呕吐 28 例，腹泻 8 例，盗汗 28 例，纳差、贫血 13 例，昏迷、抽搐各 2 例，胸痛 6 例，腰、腿痛各 1 例。
1. 4 误诊疾病
患者延误 26 例，医生延误 122 例。误诊疾病 15 种，其中上呼吸道感染 29 例，肺炎 75 例，化脓性脑膜炎 8 例，病毒性脑膜炎 7 例，淋巴结炎 10 例，外伤 3 例，肝炎 3 例，淋巴瘤 3 例，肠炎 3 例，肠道蛔虫 2 例，肾炎、伤寒、关节炎、肺脓肿、败血症各 1 例。
1．5 误诊时间
10 ~ 15 d 3l 例，16 ~ 30 d 76 例，31 ~ 60 d 18 例，61~90 d 16 例，>90 d 7例，从就诊至确诊为结核病为误诊时间。
1 .6 检查情况
148 例误诊病例行 OT 试验检查 72 例，其中阴性 27 例，阳性 30 例，强阳性 15 例；未做 OT 试验或结果不明者 76 例。未行X线检查 94 例，有胸腹水而未行化验者 11 例，咯痰而未行细菌学检查者 43 例，因未能详细查体而延误诊断 8 例，其中颈部淋巴结核 7 例，肠结核l例。行脑脊液检查者 5 例。
2 讨论
2．1 误诊原因分析
① 患者自误：本组资料显示，农村患者 101 例 (68．24％)，明显高于城镇，此与农村经济条件差、交通不便、文化水平低、对该病认识不足有关。② 儿童结核病一般起病急，临床表现复杂，病情变化快，并发症多。肺结核患儿肺部症状、体征往往较轻甚至缺如［1］。而多数患儿首诊于乡村卫生所、乡镇医院及县级综合医院，本组资料为 127 例(占 85．8％)，因部分医生缺乏对该病的认识，而未能及时确诊。③ 儿童结核病多以咳嗽、发热为主要症状，易误诊为呼吸道感染及肺部疾病［2］，本组 104 例(占70．2％)。少部分因消化道症状误诊，本组误诊为肝炎 3 例，肠炎 3 例，伤寒 1 例，肠道蛔虫 2 例，延误了治疗时机。④ 忽视X线、细菌学等检查手段，这也是导致儿童结核病误诊的重要原因［1］。本组资料中未行X线检查者 94 例，高达 63. 5％，咯痰未行结核菌检查占68.26%(43／46)。24 例结核性胸、腹膜炎患者 13 例(54. 1％)未行穿刺及积液检验，16 例结核性脑膜炎患者仅 5 例(31．2 ％)行脑脊液检验。因此，对一时难以确诊的患儿，除诊断性抗结核治疗外，不应忽视X线检查及各种穿刺物的检验［4］。⑤结核菌素试验阴性不能排除结核病，结核菌素阳性有助于结核病的诊断。临床上有结核接触史者占50．9％，结核患儿多未接种卡介苗，未接种卡介苗而结核菌素试验呈阳性的小儿，其中证明有活动性结核病者占10%［1］。本资料未接种卡介苗或无记录者 66 例(44. 6％)，而行结核菌素试验者仅 72 例(48．6％)。对儿童患者做结核菌素试验有助于早期诊断，减少漏诊。
2. 2对儿童遇有以下情况应考虑结核病［2
① 结核密切接触史；② 反复呼吸道感染或肺部感染久治不愈；③ 原因不明的发热及食欲不振、消瘦、盗汗、性格改变等，特别是麻疹后不复原；④ 原因不明的淋巴结肿大，肝、脾肿大，腹部肿块，贫血；⑤ 久治不愈的外伤及关节炎；⑥ 自然感染，OT 试验强阳性反应或近期阳转者。
2. 3 提高儿童结核病的诊断率 针对目前我国结核病疫情增高的状况，加强对乡村医生和综合医院医生有关结核病防治知识的培训，加强科普知识的宣传。对儿童患者，除重视仔细询问病史，及时行X 线和超声检查外，应了解儿童结核病的特点，年龄越小，越易查找结核病感染来源，与开放肺结核患者接触程度尤为重要。乳儿患者常将肺内分泌物咽入胃内，故以胃内容物代替痰液进行检查，有助于早期诊断［3］。另外，近年来采用ELISA检测抗体及PCR- DNA检测可为早期诊断提供帮助［5］。
参 考 文 献
1. 王宠林.肺结核及其它肺症误诊剖析［M］.重庆：重庆出版社，1989．173～176
2. 吴红兵，肖长生．104例儿童结核病误诊原因分析［J］.中国防痨通讯，2002，24(6)：358
3. 刘同伦．实用结核病学［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987.511～512
4. 王静，耿红，孙秀芝，等.小儿结核性脑膜炎151例误诊分析［J］.中国防痨杂志，1999，21（3）：172.
5. 梁树旗，李江珍，李明吾，等.聚合酶链反应在淋巴结结核诊断中的应用［J］.中华结核和呼吸杂志，1998,21（1）：58
滨州市结核病防治院 251700