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【关键词】残角子宫；异位妊娠；破裂
1临床资料
患者，27岁，因停经 5 个月，腹痛 1 d，心慌 2 h入院。患者平素月经规律，末次月经1999年1月 16日，停经 40 d出现恶心，食欲不振。4+个月时自觉胎动，停经 5 个月时出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、乏力、尿痛，无尿血及尿频。2 h前出现多汗、心慌、尿少而来我院就诊。既往体健，否认有传染病史。体格检查：t 36℃，P 160次/分，R 40次/分，BP 11/9 kPa，青年女性，神志清，贫血貌。产科情况：宫底脐上一指，胎位不清，胎心 172次/分。实验室检查：HB 108 g/L，RBC 4.85×1012/L，WBC 8.6×109/L，N 0.70，L 0.30。生化检查：Na+、K+、Cl-、CO2- CP正常，ECG 示窦性心动过速。入院后验予吸氧，病人仍心慌胸闷，阴道流少量咖啡样分泌物，腹痛加重，因一天未排气排便以不完全性肠梗阻，转入外科治疗。外科经过胃肠减压、先锋霉素、丁胺卡那霉素抗感染，肥皂水灌肠腹痛减轻。入院后第3天，阴道排出蜕膜样组织，以难免流产再次转入妇产科，未闻及胎心。血常规：Hb 59 g/L,RBC 2.05×1012/L,WBC 35.94×109/L,N 0.854,L 0.075,M 0.069,PLT 335×109/L。连续3 d静滴催产素 5 u，输血2 000 ml，并加米非司酮 25 mg，2次/日，共用 3 d。米索前列醇 0.1 mg每4 h一次，共用 0.4 mg，宫缩无进展，宫口仅容指。入院后第8天复查 B 超，肝胆脾胰肾正常，盆腔内液性暗区 35 mm，探及单宫颈，双子宫，右侧子宫 70 mm×50 mm×54 mm，内膜线清晰，左底部探及低回声光团 47 mm×46 mm，向上突起，宫颈及宫体连结部前方探及囊性肿物约 29 mm×26 mm，内透声好，盆腔偏左上探及胎儿回声，双项径 46 mm，脊柱连结好，股骨径 31 mm，未见胎心搏动，胎盘位于其下方，羊水少。诊断：双子宫单宫颈畸形，左侧子宫妊娠，死胎，前置胎盘，右侧子宫肌瘤，宫颈前方囊性肿物。于入院后第8 天下午6时在硬膜外麻下行剖宫取胎术。术中见腹腔出血 2 000 ml，左侧子宫底部及前壁有直径 60 mm，40 mm两个肌核，其中 60 mm肌核切面淡红色，旋涡状结构存在，直径 40 mm肌瘤呈囊性，囊内淡黄色液体。左侧子宫完全破裂，5月妊娠大小胎儿及胎盘游离腹腔中，大网膜覆盖子宫破裂口，双输卵管充血水肿，双卵巢大小正常，分别位于左右子宫上，即行取胎+左子宫切除术+右子宫肌瘤剜除术。清除腹腔大网膜、肠管间血块，生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔。术后继用抗生素预防感染。10 d后痊愈出院。病理报告：子宫平滑肌瘤、残角子宫妊娠。
2讨论
残角子宫是女性生殖器官发育畸形的一种，通常分为以下4种情况。Ⅰ型：子宫发育不好，与发育正常的子宫管腔相通；Ⅱ型：残角子宫发育不好，有宫腔，无宫颈，与对侧子宫不通，仅有纤维带相连；Ⅲ型：始基子宫发育差，形成实体，无宫腔；Ⅳ型：完全未发育的始基子宫。本患者属于Ⅱ型，其受精方式可能来自对侧输卵管，精子经腹腔游到残角输卵管内与卵子结合进入左残角子宫，由于残角子宫肌层发育不良，不能承受过大胎儿，故妊娠中期自然破裂，破裂时间与子宫肌层厚度发育有关，大多在妊娠 4 ~ 5 个月时发生。临床表现为突然腹痛，阴道流血，甚至休克。该患者误诊原因主要为对残角子宫妊娠认识不足。以上教训提示我们：①妊娠期妇女突然腹痛，短时间内血红蛋白急剧下降应想到子宫或脏器破裂内出血的可能；②反复引产失败应想到异位妊娠或子宫畸形；③仔细的B超检查有助于明确诊断；④对诊断不明确的急腹症，尽快手术剖腹探查，以免延误病情，给病人造成不应有的损失和痛苦。
张店区医院妇产科255025