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【关键词】胃癌；胃癌切除术；胸腹双切口
胃上部癌是指发生在胃上1/3部位的癌，包括贲门癌和非贲门上部癌，前者是指癌中心位于食管-胃连接线上下2. 0 cm以内，后者是指癌中心在胃底或胃小弯以上1/3处的癌［１］。两者的病理特点、临床表现和治疗方法及预后相似［２］。近年来，胃上部癌的手术入路、切除范围和淋巴结清扫范围一直存在争议［３］。我院自1995—2004年共行胸腹双切口治疗胃上部癌 37 例，回顾分析总结如下。
1资料与方法
1．1临床资料本组患者 37 例，男 26 例，女 11 例，年龄 38 ~ 71 岁，平均年龄56. 3 岁。术前所有患者均经胃镜和造影检查确定病变部位和病理类型。病变均位于 C 区，病理类型中腺癌 34 例，其中高分化腺癌 11 例、低分化腺癌 12 例、印戒细胞癌 8 例、粘液腺癌 3 例，另有未分化癌 2 例，鳞癌 1 例。临床分型中BorrmanⅠ型 2 例，Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 7 例。
1．2手术方法患者仰卧，左侧胸部垫高15°。首先取上腹正中左侧绕脐切口，行常规经腹探查肿块切除的可能性及转移情况。若能根治切除则按标准经腹胃癌根治术，行胃的游离及淋巴结清扫，彻底清扫 1～ 16 组淋巴结。须行全胃切除者在幽门前静脉下离断胃与十二指肠，封闭十二指肠残端。行近端胃切除者，远端残胃保留网膜右血管弓，在肿瘤下至少 6 cm 离断胃体加做幽门成型术。腹部清扫完毕后暂以纱布覆盖切口，再行左胸第六肋切口，自腋中线至锁骨中线，女性患者可按乳腺下缘做切口，开胸后游离食管下段，打开膈肌食管裂孔清除第 110 及 111 组淋巴结（少部分经腹清扫困难的 1、2 组淋巴结也可经胸清扫）。在肿瘤上6cm离断食管，经腹行残胃、食管管状吻合器吻合，吻合口置入胸腔。全胃切除者行空肠代胃术，食管空肠吻合口置入腹腔。本组病例共行全胃切除 8 例，其中Roux-en-Y Lygidakis术式3例，Roux-en-Y ρ型术式 5 例。有 5 例患者合并脾或胰尾切除。吻合前切除标本切缘送病理，阴性者吻合，阳性者增加切除范围至阴性。温热蒸馏水冲洗胸腹腔后分别留置5-Fu，先关胸，关腹前常规留置Flocare空肠营养管于treitz韧带下或最后一个吻合口下30 cm处，术后第3天行肠内营养。
2结果
本组病例无手术死亡和吻合口瘘的发生。37 例中有 32 例有淋巴结转移，其中贲门周围 22 例，胃左动脉旁18 例，脾门脾动脉 4 例，肝十二指肠韧带和胰头后各 3 例，腹主动脉周围 2 例。所有病例均获随诊，已死亡 6 例，距手术 2 ～ 6 年，其中 5 例死于转移，1 例死于脑血管意外。发现吻合口狭窄 1 例，经胃镜扩张后好转，术后胃瘫 1 例，经支持治疗 2 个月后功能恢复。反流性食管炎 2 例，均不严重，经药物治疗后缓解。
3讨论
胃癌的患病率和死亡率在各类肿瘤患者中一直高居首位，为了规范手术治疗，日本学者将胃大小弯各分为三等份，连接各相应对点后将胃分为上部C、中部M和下部A。本组选择位于C区的胃底和贲门癌患者，由于位置较高，早期症状不典型，就诊时多已属中晚期。本组患者术后病理淋巴结阳性率明显高于文献报道，可能与此有关。本组病理显示淋巴结转移率为86. 49％（３２／３７），仍以贲门周围第１、２组最高，达６８. ７５％（２２／３２），其次为胃左动脉，为５６. ２５％（１８／３２），脾门及脾动脉周围为１８. １８％（４／２２），肝十二指肠韧带、胰头后和腹主动脉周围最低，均为９. ０９％（２／２２）。虽然Ｃ区胃癌在流行病学、治疗及细胞学上均与食管癌有相似之处，但由于其淋巴结转移的范围及特点决定了其手术操作仍以腹部为主［４］。如何方便地清扫淋巴结和彻底切除肿瘤，防止吻合口残留及复发是手术的关键所在。经腹手术操作相对简便，损伤小，淋巴清扫彻底，对于Ｍ、Ａ区病人绝对适合，但对于Ｃ区病人由于肿瘤位置高，在肿瘤上部食管切除及吻合均较勉强，容易出现切除距离过短、肿瘤残留和吻合困难的情况。近年来为方便肿块切除和吻合，开始采用经左胸途径，这样对于食管旁淋巴结、脾门和脾动脉淋巴结清扫更容易，但对于第8、9、12、13、14、16组的清扫则相当困难，且难以做整块的切除。有鉴于此，胸腹联合切口是理想的手术途径，它结合了单纯经胸、经腹的优点并且弥补了各自的缺点，但由于创伤大，患者恢复慢，一直难于普遍采用，我们借鉴颈、胸双或三切口根治食管癌的手术方法设计了胸腹分别切口的手术方法，这样既保留了联合切口时操作方便的特点，又减轻了吻合后的张力，保证了吻合口的血供，降低了吻合口漏的发生，免去了对残端肿瘤残留的担心。本组病例术后病理无一例残端残留，对于腹部淋巴结的清扫，由于保留了腹部切口亦无困难。并且由于没有切断肋弓，避免了术后肋弓疼痛的发生。
参考文献
1. 王舒宝，陈峻青，刘允怡，等．进展期（Ⅱ、Ⅲa）胃癌的治疗［J］．中国实用外科杂志，2001，21（7）：385
2. 王振宁，鲁翀，徐惠绵．胃上部癌淋巴结转移规律及其在外科治疗中的应用［J］．中国实用外科杂志，2002，22（10）：611
3. 陈峻青．胃上部癌根治切除术有关的几个问题［J］．普外临床，1990，5（2）：235
4. 许洪宝，吴义平，姚行，等. 经腹纵隔内根治贲门癌87例分析［J］．中国实用外科杂志，2002，22（11）：681
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