锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位

　　【关键词】  锁骨钩钢板；肩锁关节脱位

　　【中图分类号】  R6847

　　由外伤造成肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，对于移位不明显的脱位，保守治疗常能起到良好的效果。对于伴有喙锁韧带断裂的TossyⅢ度损伤，常需要行切开复位内固定及韧带修复术，手术方法较多。2002年12月—2004年8月，笔者应用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型新鲜肩锁关节脱位16例，取得良好效果。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组男10例，女6例，均为TossyⅢ度损伤，年龄25~52岁。左侧9例，右侧7例。受伤原因：车祸伤13例，坠落伤3例。受伤距手术时间1~10 d，平均34 d。

　　12  钢板构造

　　锁骨钢板分钩端与钢板端，锁骨钩长度分15 mm、18 mm两种规格，钢板螺钉孔数为6孔，钢板靠近钩端侧向侧方膨出在同一水平位置上增加一个侧面螺钉孔，其设计符合锁骨外侧端膨大的形状。固定螺钉为φ=35 mm皮质骨螺钉。

　　1.3  手术方法

　　仰卧位，采用颈浅丛+臂丛阻滞麻醉，患侧肩部垫高。取绕肩峰弧形切口，长约 8~10 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露肩锁关节及锁骨外侧端。去除关节内破损的关节盘，用复位钳将移位的肩锁关节复位后暂时固定。用组织剪和骨膜剥离器明确肩峰锁骨钩安放的位置后，插入锁骨钩，测量并确定锁骨钩的长度后，插入选择的钩钢板，将钢板的钩端紧贴锁骨肩峰下缘，插入肩锁关节后方的肩峰下，用3枚φ=35 mm皮质骨螺钉固定钢板至锁骨。将肩锁关节周围韧带及关节囊用丝线修补，喙锁韧带不做修补。确定复位及稳定性良好后，修补撕裂的斜方肌、三角肌及周围筋膜，常规关闭切口。术后无需特殊外固定，3 d后行肩关节主动活动，一年后取出内固定物。

　　1.4  疗效评定标准

　　参考Karlsson标准［1］，肩锁关节修复术后疗效分3级。A级：优良，不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙＜5 mm。B级：满意，微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线片显示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5~10 mm。C级：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动度在任何方向皆＜90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。

　　2  结果

　　随访3~20个月，平均9个月，按Karlsson标准，优良15例，占本组病例94%，满意1例，占6%，无差等病例。切口一期愈合，拆除内固定后，随访期内未见关节再脱位，所有病例无内固定物松动、断裂。

　　3  讨论

　　在日常生活中，肩锁韧带是限制锁骨向上移位的主要力量。当受到暴力时，锥状韧带则起着主要的限制作用。肩锁韧带同时对锁骨向后移位起着90%的限制作用。斜方韧带主要对抗轴向挤压力，而锥状韧带则对抗其它方向的作用力。

　　根据Tossy的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同分为单纯扭伤（Ⅰ度）；半脱位（Ⅱ度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂；全脱位（Ⅲ度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂［2］。

　　对于TossyⅠ型损伤的治疗，目前一般采用保守治疗；对于TossyⅡ型损作大多数学者认为采用保守治疗可获得满意疗效，仅对运动员需要手术治疗。TossyⅢ型损伤一般认为需要手术治疗，只有对高龄或一般情况下不允许手术的患者才采用保守治疗。至于手术方式，许多人采用开放手术内固定及韧带修复，取得满意效果。以往内固定常选用克氏针、钢丝、螺钉及一些韧带替代物等，由于内固定不够牢固，不能早期关节活动，大多需术后外固定3~8周，肩关节的外展和上举训练一般均在3周后进行。另经肩锁关节的固定损伤关节软骨，术后可能引起继发性肩锁关节退变及内固定物折断等；锁骨至喙突拉力螺钉的固定，螺钉必需准确、牢固固定于喙突根部，螺钉松动和关节再次发生半脱位为主要的并发症。采用锁骨钩钢板，锁骨上固定至少3枚螺钉，可避免发生螺钉的松动和关节的半脱位，并可允许早期锻练。锁骨钩钢板固定肩锁关节是依造钢板外缘两个90度的钩状结构，插于肩峰下，钢板下压贴在锁骨上，复位时以肩峰为支点，形成杠杆作用在锁骨远端产生持续而稳定的压力，达到良好复位。同时肩关节活动时锁骨钩与肩峰形成的微动亦符合肩关节生物力学要求。

　　采用锁骨钩钢板固定是否需要修复喙锁韧带，目前仍然没有统一的认识。支持不修复韧带的依据是，在采用其它方法复位固定后，不修复喙锁韧带并不发生肩锁关节的再脱位。当锁骨复位后，喙锁韧带断端靠拢接触，处于低张力松弛状态，能自行愈合。但也有观点强调喙锁韧带的修复对于维持肩锁关节稳定的重要性。笔者对所有患者在锁骨钩钢板固定后均未进行喙锁韧带的修复，结果无一例出现再脱位。
术中注意将肩锁关节后方显露清楚，这样较容易安放锁骨钩。手术尽可能修复肩锁韧带、关节囊及周围撕裂的斜方肌、三角肌止点，这也是手术成功的重要因素，对于维持肩锁关节的稳定性起着重要作用。本组患者均修复肩锁韧带和三角肌、斜方肌止点， 这可能是取得良好效果的关键之一。

　　锁骨钩钢板的应用先于西方国家在80年代末期开始，优良率90%，其并发症多见于钢板弯曲、感染及肩关节活动轻微受限，尤以外展更为明显。本组16例锁骨钩钢板应用体会，复位确实、固定牢固、手术时间短并允许早期锻练。缺点是需二次手术取出内固定装置。本组一例术后出现肩部微痛，肩关节上举受限，分析原因主要为：①原发的损伤及手术创伤造成的疼痛刺激；②内固定物锁骨钩对肩峰及肩锁关节压力刺激。可采取理疗及功能锻练的办法缓解症状。总之，锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位疗效可靠，不失为一种好方法。

　　参  考  文  献

　　1.Tossy JD,Mead NC,Sigmond HM.Acromioclavicular seprations:useful and practical classification for treatment［Ｊ］.Clin Orthop,1963,28:111

　　2.Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraoacromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8

　　邹平县人民医院外一科  256200

　　邹平县妇幼保健院

　　（收稿日期：20050325）