Castleman病的诊断与治疗

　　【关键词】  Castleman病；诊断；治疗

　　Castleman病最早是由Rywlin等为了给一种以淋巴组织增生为特征的淋巴结增生下定义而提出的。1956年Castleman总结13例这种病人报道，由此该病被命名为Castleman disease（CD）［1］。该病尚有巨大淋巴结增生、淋巴结错构瘤、良性巨淋巴结、血管滤泡淋巴组织增生、淋巴组织肿瘤样增生等名称。临床比较少见且表现无特异性，有必要加强对该病的认识，提高对该病的诊断与治疗水平。

　　1  发病情况

　　Castleman病的发病率无明确统计，该病可发生在淋巴结存在的任何部位，以胸部的纵隔最多见（60%~70%），其次为颈部（10%~14%），腹部（5%~10%），腋部（2%~4%）等［2］，偶见结外组织，如喉、外阴、心包、颅内、皮下肌肉等。女性多见，男女之比约1∶4［1］。常见原因为病毒感染，如人类免疫缺陷病毒（HIV）［3］，人类8型疱疹病毒（HHV8）［4］。研究证实CD患者血清及受累淋巴结内白介素6（IL6）水平增高，且用人重组抗白介素6受体抗体（rhPM1）治疗后症状改善，说明IL6在CD发病中有重要作用［5］。至于为何增高，机制不清。增高的IL6与HHV8之间的关系，有人认为是HHV8染色体能翻译出与人类同种的IL6，它对B淋巴细胞的刺激性很强［6］。IL6能增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达［7］，间接促进血管的增生。另外，肿瘤坏死因子β、γ干扰素［8］和巨噬细胞集落刺激因子［9］在CD病人中水平增高，说明与CD发病有关，多中心型CD的免疫缺陷与T细胞凋亡也有关［10］。

　　2  病理类型

　　切取的淋巴结肉眼观察，淋巴结肿大，包膜完整，切面灰白色，质地细腻。主要病理学改变是淋巴组织和小血管肿瘤样增生，分为三型：透明血管型（HV型）、浆细胞型（PC型）和混合型（Mix型）。透明血管型约占80%~90%，病理上表现为滤泡内和滤泡间淋巴组织增生，滤泡中心含多量透明变性的毛细血管，淋巴组织内含嗜酸性白细胞和免疫母细胞，生发中心消失或大部分消失。浆细胞型较少，约占8%~9%，病理上以大滤泡和滤泡间浆细泡浸润为主，血管增生较少，生发中心增大。上述两型均无淋巴结构。混合型是兼有两种类型的混合体，有不典型的淋巴滤泡样结构，滤泡间除了成片的浆细胞外，还有血管增生样玻璃样变。

　　免疫组织化学染色呈滤泡及其周围增生的套区B细胞CD20、CD45RA阳性，滤泡间散在CD45RO阳性的T细胞和B淋巴细胞。透明血管型和浆细胞型均有κ和λ的阳性染色，显示其有多克隆型，在透明血管型中染色散在分布，浆细胞型中虽然κ和λ均有染色，但以λ染色明显［１１］。

　　3  临床表现及实验室检查

　　CD的突出临床特点为无痛性的巨大淋巴结肿大。根据临床表现CD可分为局限型和弥漫型，局限型CD以HV型最多见（占90%以上），为单个淋巴组织团块，最大者可达25 cm，大多数为7~8 cm，各部位均可发生，症状体征不一，缺乏特异性，依淋巴结肿大发生部位不同而异。胸腔淋巴结肿大刺激气管可引起咳嗽，腹腔淋巴结肿大可引起腹痛，压迫胆管可引起黄疸，压迫输尿管可引起肾盂及输尿管积水，也可仅有压迫症状或完全无症状而在查体中发现。局限型PC型除了上述表现外可伴发热、疲乏、消瘦、贫血等全身症状。实验室检查有血沉快，有类似慢性炎症的小细胞低色素性贫血，血清蛋白增高，多克隆高免疫球蛋白血症，CRP等炎性蛋白增多，出现ANA、dsDNA等自身抗体，类风湿因子Coombs试验阳性，血清铁、总铁结合力下降，血清IL6增高等。弥漫型CD表现为多部位淋巴结肿大并累及外周淋巴结，有多器官、多系统、多部位受累的表现，除上述单中心型的表现外，尚有IL6增高所致的炎症和自身免疫异常造成的器官损害，出现渐起的肝脾肿大，膜性肾小球肾炎，间质性肺炎，血管炎，重症肌无力，干燥综合征，自身免疫性血细胞减少，男性乳腺发育，糖代谢异常，甲状腺功能低下等，甚至出现高粘血症群、多发性神经炎、口炎、角膜炎、骨髓纤维化、皮疹、红斑、结节、色素沉着、特征性的多发紫罗兰色皮肤结节、POEMS综合征［12］。

　　影像学检查：普通X线拍片淋巴结可见条状、绒毛状或树枝状钙化。超声检查：浆细胞型表现为肿块边缘光滑清楚，密度不均，以低回声为主。透明血管型由于存在毛细血管显著增生，血管壁增厚、管腔闭塞、机化等组织学改变虽仍以低回声为主，但不均匀回声较前显著，内有钙化时可见点片状强回声，后伴声影。CT表现与病变的细胞类型和CT增强的方式有关。局限型多表现为均匀或不均匀肿块，钙化少见，且多表现为粗大的中心钙化，部分病例钙化散在分布；增强扫描，多数局限型肿块动态增强或螺旋CT多期扫描表现为动脉相强化，门脉和平衡期持续强化，这与透明血管型有较多供养血管，加之病灶血管增生伴毛细血管异常增生和扩张有关。弥漫型者，病灶增强扫描呈中等度强化，部分也可见早期强化和延迟强化。MRI采用动态增强技术和多期扫描方法可观察到透明血管型在增强扫描时，肿块明显强化，强化程度接近动脉强化的程度，且有延迟强化的特点，具有较强的特征性［13］。

　　4  诊断及鉴别诊断

　　由于CD的临床及病理表现具有多样性，有时与淋巴结核、恶性淋巴瘤、结缔组织病和血管免疫母细胞性淋巴结病等难以区别，故当临床上遇到淋巴结肿大伴多系统损害时，应想到本病，并做淋巴结活检证实。结合病史、体检、实验室检查及病理检查，首先排除已知原因的疾病尤为重要。病理上要重点鉴别的有：①血管免疫母细胞性淋巴结病：其虽有小血管增生和淋巴滤泡破坏，但滤泡内无插入的玻璃样变性的小血管。②血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤：其特征变化为增生小血管间有灶状或成片的肿瘤性T细胞，该细胞中等大小，透明的胞质，核形不规则，常为曲状核。③滤泡性淋巴瘤：其肿瘤性滤泡无生发中心、小血管及套区淋巴组织，滤泡呈背靠背密集排列，细胞有异型，常伴大细胞转化。④浆细胞瘤：其淋巴结构破坏，细胞有异型或母细胞化，伴单克隆性的κ或λ表达。

　　Frizzera于1988年提出了CD的诊断标准［14］：①局限型CD的诊断：单一部位淋巴结肿大；特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病；除PC型外多无全身症状及贫血、血沉加快、球蛋白增高等实验室检查异常；肿物切除后长期存活。②弥漫型CD诊断：两个部位及以上的淋巴结肿大并侵犯外周淋巴结；特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病；有多系统受累的表现；手术、放疗、化疗仅获部分缓解。

　　5  治疗

　　51  手术治疗 

　　对局限型CD不论是何类型，手术完整切除瘤体，可达到治愈。若不能完整切除，部分切除对病人也有帮助。对弥漫型CD产生压迫症状的需切除肿瘤缓解症状。因其系全身多系统受累，大部分患者不能从手术中获益，仅有少部分患者短时间内改善症状。

　　52  化学治疗 

　　当手术完全切除非常困难甚至没有可能时，化疗不失为一种有效的手段。可单用强的松或COP方案治疗，但治疗反应不确定。Norihiro等报道用rhPM1治疗［5］，Beck等报道用抗IL6抗体治疗［15］，均显示出较好的效果，包括全身症状消失，实验室指标恢复，组织学检查示淋巴滤泡增生、血管增生、浆细胞增生等减轻。

　　53  放射治疗 

　　虽然瘤体对放射线不敏感，放疗效果不肯定，但确有小剂量照射获得病情缓解的报告。

　　6  预后及转归

　　局限型CD可通过手术完整切除获得治愈。弥漫型CD临床转归有三种：进行性致死、慢性迁延性和恢复；死亡率50%，平均存活27个月。男性、纵隔林巴结肿大、复发者预后差。尤其是浆细胞型一般预后不良，常因合并严重感染，或有20%~30%的病例转化为恶性淋巴瘤、浆细胞瘤及Kaposi肉瘤，于数月至数年内死亡。

　　参  考  文  献

　　1Castleman B,Iverson L,Menendez VPLocalized mediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymoma［J］Cancer,1956,9:822

　　2姚迪冬，石木兰，戴影蕊，等腹膜后巨大淋巴结增生影像学所见［Ｊ］.中华放射学杂志，1993，27（7）:546

　　3Petersn BA,Frizzera GMulticentric Castleman's disease［J］Semin Oncol,1993，20:636

　　4Nicolas D,Tim L,Paul K,et alHHV8 is associated with a plasmablastic variant of Castleman disease that is linked to HHV8 positive plasmablastic lymphoma［J］Blood,2000，95:1406

　　5Norihiro N,Mitsuko S,Yoshihito S,et alImprovement in Castleman's disease by humanized antiinterleukin6 receptor antibody therapy［J］.Blood,2000，95:56

　　6Belec L,Mohamed AS,Authier FJ,et alHuman herpes virus 8 infection in patients with POEMS syndrome associated multicentric Castleman's disease［J］Blood,1999,93(1):3643

　　7Nashi J,Arimura K,Utsunomiya A,et alExpression of vascular endothelial growth factor in sera and lymph nodes of plasma cell type of Castleman's disease［J］Br J Haematol,1999，104:４８２

　　8Winter SS,Howard TA,Ritchey AK,et alElevated levels of tumor necrosis factorbeta,gammainterferon and IL6 mRNA in Castleman's disease［J］Med Pediatr Oncol,1996，26:48

　　9Lee M,Hirokawa M,Matuoka S,et alMulticentric Castleman's disease with an increased serum level of macrophage colony stimulating factor［J］Am J Hematol,1997，54:321

　　10Ishiyama T,Koike M,Fukuchi K,et alApoptosis of T cells in multicentric Castleman's disease［J］Clin Immunol Immunopathol,1996，79:3271

　　11那加，柳萍，王仁贵，等Castleman病的临床病理观察［J］中华病理学杂志，2003，32（6）:521

　　12Carrington PA,Anderson H,Harris M,et alAutoimmune cytopenias in Castleman's diseases［J］Am J Clin Pathol,1990，94:101

　　13Hsieh ML,Qiunt IE,Faust JM,et alEnhancing mediastinal mass at MR:Castleman disease［J］Magnetic Resonance Imaging,1993，11:599

　　14Frizzera GCastleman's disease and related disorders［J］Semin Diagn Pathol,1988,5:346

　　15Beck JT,Hsu SM,Wijdenes J,et alAlleviation of systemic manifeststions of Castleman's disease by monoclonal antiinterleukin6 antiboby［J］N Eng1 J Med,1994，330:602

　　滨州市人民医院普外科  滨州市  256610

　　（收稿日期：20051008）