锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折

　　【关键词】  钩钢板；肩锁关节脱位；骨折；锁骨骨折
   
　　肩锁关节脱位临床较为常见，可分为AllmanⅠ~Ⅲ度［１］。Allman Ⅲ度肩锁关节损伤是肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊完全断裂。国内对AllmanⅢ度肩锁关节脱位多主张手术治疗［２］。本科自2000年1月—2005年1月采用锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位42例，按Karlsson标准［３］评定：优30例，良12例；无钢板螺钉折断、骨不连、感染等并发症，8~14个月内固定物取出后未发生再脱位，疗效满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组男30例，女12例。年龄23~60岁，平均38岁。左侧伤28例，右侧伤14例，均单侧。伴有锁骨远端骨折11例。致伤原因：车祸伤26例，高处坠跌伤11例，摔伤5例。本组患者均有患肩疼痛，伤肢无力，肩外展上举困难，锁骨外侧钩端隆起，“琴健征”阳性，X线片肩锁关节均为AllmanⅢ度脱位，锁骨远端骨折为粉碎性骨折。

　　1.2  手术方法  颈丛麻醉或全麻下病人仰卧位，患肩垫高，切口取肩锁关节前上方弧形切口，起自肩峰经肩锁关节、锁骨中段前缘弯向喙突，显露肩峰、锁骨外段和喙锁韧带、肩锁关节。彻底清理肩锁关节内游离的碎片，切除肩锁关节软骨盘，复位肩锁关节，如伴有锁骨外段骨折一并复位，确认满意后将锁骨钩钢板插入肩峰下，用复位钳将钢板固定在锁骨上，用螺钉固定钢板，修补喙锁、肩锁韧带及关节囊，关闭伤口。术后三角巾悬吊3 d后行患肩关节功能锻炼，6周后负重训练、恢复日常生活，8~14个月取出内固定物。

　　2  结果

　　本组42例，住院时间5~18 d，平均10 d，术后X线检查显示肩锁关节间隙正常。42例病人均获得随访，随访时间6~64个月，平均随访26个月。术后2周肩关节活动基本正常，按Karlsson术后疗效评价标准，优32例，良10例，未发生锁骨下神经血管损伤、钩钢板螺丝钉折断、骨不连、感染等并发症。8~14个月内固定物取出后未发生再脱位。

　　3  讨论

　　3.1  肩关节的解剖关系  肩锁关节由肩峰内端与锁骨肩峰构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙自外上向内下有倾斜角约50°，约20°活动范围［１］，为上臂外展上举不可缺少的关节之一。肩锁关节的稳定由3部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③由喙突至锁骨的喙锁韧带。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊，同时切断斜方韧带或锥状韧带，亦可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要。

　　3.2  传统术式  传统治疗方法总结有两类：第一，采用克氏针、钢丝张力带固定是AO推荐的固定方法，此方法操作简单，固定牢固，符合生物力学原理。但有报道再脱位发生率高达70%，而且易导致创伤性关节炎。第二，喙锁韧带重建术，即利用喙尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头，喙肱肌和部分胸小肌移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带，而且附加切除锁骨外侧端0.5~1 cm，可预防术后肩峰和锁骨外侧端的磨擦和撞击，避免骨性关节炎的发生。喙突上移虽然手术优良率高，再脱位发生少，但手术创伤大。

　　3.3  本术式优点  采用肩锁钩钢板我们认为有以下特点：①提供了对锁骨远端持续而稳定的压力，保证复位质量。②通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的张力环境，大大提高了韧带及软组织愈合质量，不易发生肩锁关节再脱位。③有人主张不需要修复喙锁韧带，不修复喙锁韧带也不会发生肩锁关节再脱位。我们主张恢复原有解剖位置。有效的内固定维持复位，喙锁韧带是维持复位的重要结构，应将其修复［5］。④弯钩可在肩峰下滑动，肩锁关节保持生理性微动，减少了内固定物的剪应力，降低了内固定物折断几率，有利于肩锁关节功能的最佳恢复。这是锁骨钩钢板的突出优点，符合肩锁关节的生理活动。⑤锁骨钩钢板由钛合金制造，解剖型设计，与锁骨“S”形外形匹配，可根据需要预弯成不同形状，与锁骨的帖附性好，对锁骨远端骨折固定牢靠，符合肩锁关节周围的解剖特点。⑥弯钩于肩锁关节后方插入肩峰下，不通过肩锁关节，术后较少发生创伤性关节炎。⑦此手术方法简单，固定牢靠，肩锁关节不容易脱位，是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端粉碎性骨折比较好的方法。

　　3.4  锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术中的注意事项  ①必须剥离肩峰置钩处的骨膜，以免术后肩关节活动时疼痛［6］；弯钩在肩峰的出口选点要合适，要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位，同时不要太靠近肩峰边缘，因为肩关节外展时弯钩向肩峰边缘滑动，若太靠近易致弯钩脱出肩峰，致肩锁关节再脱位，使内固定失败。②在放置锁骨钩钢板前，钢板预弯是手术效果良好的关键。由于弯钩位于肩峰下，如不能正确预弯钢板，将导致肩关节外展时的撞击产生局部疼痛。同时由于肩峰相对较薄，而弯钩位于肩峰下来回滑动，对肩峰有切割作用，若钢板预变不合适，导致弯钩处应力过大，活动时致肩峰骨折，弯钩自骨折缝中翘起。③修复肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌、斜肌止点也是手术成功的重要因素。总之，肩锁关节钩钢板治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位或伴有锁骨远端骨折，具有固定确切、操作简单安全、疗效可靠、术后肩关节功能恢复良好、并发症少等优点，是值得推广的一种内固定方法。

　　参考文献

　　1. Allman FL.Fracture and ligament injuries of the clavicle and its articulation［Ｊ］.Ｊ　Bone Joint Surg,1967,49A:774

　　2. 韩德韬，贾连顺.外伤性肩锁关节脱位及其治疗现状［Ｊ］.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1985，6：155

　　3. Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer［Ｊ］.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8

　　4. 曾纪洲，曲铁兵，潘红，等.锁骨钩钢板固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位［Ｊ］.中华创伤杂志，2002，18（9）：547

　　5. Bently G,著.霍英斌，译.矫形外科手术学［M］.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1984.48~120

　　6. Mlasowsky B,Brenner P,Duben W,et al.Repair of complete acromioclavicular dislocation (Tossy stageⅢ） using Balser's hook plate combined with ligament sutures［Ｊ］.Injury,1988,19:227
  
　　第二军医大学附属长征医院骨科  上海市  200003