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【摘要】 目的 探讨充填式无张力疝修补术在腹股沟疝修补术中的价值。方法 采用美国巴德公司的疝环充填物及成型补片，对58例腹股沟疝病人施行疝环充填式无张力疝修补术。观察手术方法、手术指征、术后病人伤口疼痛、自主能力的恢复、并发症及复发率等。结果 手术时间平均32 min；术后3～１４ h病人能下床活动；伤口疼痛时间2～３ d；术后排尿困难5例，腹股沟部异物感3例。随访６个月～６年，未见复发病例。结论 疝环充填式无张力疝修补术具有手术操作简单、损伤轻、恢复快、术后复发率低等优点。可放宽手术指征，是一种先进的疝修补方法。
【关键词】 腹股沟疝；无张力疝修补术
Application of meshplug tensionfree hernia repair to groin hernia
WANG Ronghua ＬI Xilu ＳUN Fuqun et al
Ｄepartment of General Surgery,Affilitated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou ２５６６０３
【Ａbstract】 Ｏbjective To discuss the value of meshplug tensionfree hernia repair in groin hernia.Ｍethods The mesh & plug tenslonfree hernia repair was administered in 58 patients of groin hernia with the Bard Mesh ＆ Perfix plug offered by Bard Company in U.S.A.The operative procedure,surgical indication,postoperative pain,abliligy recovery,complications and recurrence rate were studied.Ｒesults The average operation time was 32 minutes.The patients could move 3～１４ hours after operation.Postoperation pain lasted about 2～３ days.Five had retention of urine.Three had feeling of foreign matter in the groin region.The followup period ranged from 6 months to 6 years and no recurrence was observed.Ｃonclusion The mesh & plug tensionfree hernia repair is easy to be daministered,with minor lesion,quicker recovery and lower recurrence.And the operation indication can be widened.It is a most advanced method in treating groin hernia.
【Ｋey words】 groin hernia,tensionfreehernia repair
疝环充填式无张力疝修补术(plug mesh hernia repair)是一种利用人工复合材料进行无张力疝修补的新方法。自1989年美国的Rutkow首次报道这种手术至今，已在美国及欧洲国家广泛开展。近几年来，也在我国逐步推广。我院自1999年8月—2005年8月共施行该项手术58例，现报告如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 男56例，女2例；年龄26～７５岁，平均563岁。单侧52例，双侧6例。腹股沟斜疝54例，双侧者4例；直疝4例，双侧者2例。原发性疝43例，复发性疝15例。易复性疝48例，难复性疝8例，绞窄性疝2例(疝内容物均为坏死的小肠，行小肠部分切除术)。伴有合并症者21例，占362%。其中有心肺疾患者11例(3例同时合并糖尿病)，前列腺肥大、排尿困难4例，习惯性便秘4例，肝硬变腹水2例。采用硬膜外麻醉50例，局部麻醉8例。
１．２ 修补材料 全部采用美国巴德公司提供的定型产品(Bard Mesh & Perfix Plug),包括一张长方形网片约6 cm×４ cm大小，一个锥形带花瓣网塞，高3 cm，直径3 cm。为聚丙烯单丝编制的不可吸收材料，具有一定的抗感染能力和良好的组织相溶性，能迅速与人体组织粘连和固定。
１．３ 手术方法 以腹股沟斜疝为例，采用硬膜外麻醉或局部麻醉。手术切口、腹外斜肌腱膜的游离、疝囊的显露及精索的游离与传统的手术方法相同。如为中、小疝囊，则不切开疝囊，直接游离疝囊至内环并翻入腹腔。如疝囊过大，需切开疝囊，还纳疝内容物，距内环口3～４ cm处横断疝囊，游离疝囊至内环，近断端封闭制成小“疝囊”并翻入腹腔，远侧疝囊彻底止血。提起精索，经内环置入锥形充填物，其外瓣与周边的腹横筋膜用丝线缝合固定4～６针。将网片平坦的放置在精索后方，缺口处包绕精索，并缝合固定1针，网片边缘与腹内斜肌、联合腱、耻骨筋膜、腹股沟韧带等缝合固定6～８针。将精索放回，在精索前方缝合腹外斜肌腱膜及切口。
２ 结果
本组58例病人，手术时间为22～７０ min，平均为32 min。43例于术后6 h、6 例于术后3 h下床活动，其余9例因年老体弱或同时行小肠切除术于术后14 h下床活动。伤口疼痛时间为2～３ d。术后并发尿潴留5例，经导尿2～３ d后恢复自行排尿。局部饱满、异物感3例，随访3个月后异物感缓解。刀口均一期愈合。术后全部病人均得到随访，随访6个月～６年，未见复发病例。
３ 讨论
腹股沟疝仍然是我国需要外科手术治疗的常见病、多发病。传统的疝外科手术在疝外科的建立和发展方面作出了巨大贡献，其总体疗效尚称满意。传统的疝术后恢复较慢，并发症较多，复发率较高。据报道，复发率为10%～１５％［１］。因此，寻找一种更为合理的疝修补术就成为临床外科亟待解决的课题。
１９８９年Lichtenstein等［２］经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tensionfree hernioplasty)的概念，这种修补是以人工生物材料作为补片，用于加强腹股沟管的后壁，解决了张力缝合的问题，同时克服了传统手术对正常解剖的干扰。后来，Rutkow［３］和Robbins(1989年)开展并推广疝环充填式无张力疝修补术。基本的方法是在疝囊回纳后用圆锥形网塞充填于内环口处，此锥形结合可使腹内压力分散，避免局部高压的形成。我院于1999年8月完成疝环充填式疝修术。下面把我们的一些体会结合文献复习，就疝环充填式无张力疝修补手术的一些优、缺点及手术注意事项等问题进行讨论。
３．１ 疝环充填式无张力疝修补术的优、缺点 与传统疝手术相比，其优点在于：①手术适应证广泛，适用于成人各种腹股沟疝和股疝。作为传统手术的禁忌证(如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生、肝硬化腹水以及心血管疾病等)，亦可采用这种方法。本组有21例合并上述疾患，术后经过均顺利。有报道，在1%的复发病例中，80%～８５%的复发原因仍为腹压增高［３］，因此，上述疾病严重者，仍应列为手术禁忌。②手术可在局麻下进行，术中组织分离少，手术时间短、打击小。③术后下床活动早，住院时间短。传统疝修补术后，病人绝对卧床3～７ d，本组病例考虑到麻醉的原因多数于术后6 h下床活动，有6例于术后3 h下床活动，恢复良好。④疼痛轻、并发症少。⑤复发率低：锥形补片使内环口消失，并且当腹压增高时，可使腹腔压力迅速向四边扩散，降低内口处的压力；成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，使腹股沟管后壁更为牢固，从而降低了腹股沟疝的复发率。Rutkow等［４］认为，补片对斜疝来说是预防直疝复发，对直疝来说是预防斜疝复发，从而可同时降低直疝和斜疝的复发率。本组病例随访6个月～６年，无一例复发。手术的主要缺点是修补材料昂贵，部分病人局部饱满，有异物感，分析原因除去与手术操作有关外，材料的质地可能也有一定的关系。
３．２ 手术操作注意事项及并发症的预防 除应遵循与传统疝手术相关的注意事项外，我们体会尚应注意以下几点：①切开睾提肌可充分显露及游离疝囊，暴露腹股沟管后壁，是防止术后复发的重要手段之一。打开睾提肌时应注意保护髂腹下及髂腹股沟神经，同时，游离精索时不要损伤精索的血管，以免引起睾丸的缺血坏死。②疝囊的处理：小的疝囊，游离到高位后还纳腹腔即可。大的疝囊需要横断者，近断端一定要严密缝合，并留有3～４ cm的合理长度制成“小疝囊”，以免安放网塞后因张力过大而使疝囊裂开，导致网塞与肠管等腹内脏器接触，造成粘连或损伤。有报道大的疝囊宜斜行横断［５］，这样疝囊远端不会粘连闭合积液。我们术中注意吸净远段疝囊内的积液，将疝囊壁外翻1 cm呈卷袖状，并缝合固定4针，无一例发生阴囊积液。③补片的安放与固定：锥形补片的安放要到位，位置过低，有可能滑入腹腔，过高则术后除去局部饱满、易产生异物感外，还可能影响修补效果。以锥形补片的底部与腹横筋膜持平、术中嘱病人咳嗽以不会脱出为宜。如果内口较小，剪掉锥形补片中央的1～４个花瓣；对内口松弛的Ⅲ型疝，宜修补腹横筋膜几针，以缩窄内环，减少复发［３，５］。但一般不必放置多个网塞，本组病例全部应用一个网塞，未见复发。平片的放置要充分展开，补片的上缘与腹内斜肌及腹横肌腱膜缝合，补片的下缘与腹股沟韧带缝合，补片的圆角与耻骨结节重叠1～２ cm固定在耻骨的腱膜组织上，但不要缝合过深，若缝在骨膜上可能会引起术后牵涉痛［６］。文献报道，采用此术式治疗后的复发者中，补片卷曲是一个主要的原因［５］。另外，补片缺口包绕精索处的缝合不要过紧，以容纳食指尖为宜，以免影响睾丸的血液循环，引起睾丸炎甚至缺血坏死。
疝环充填式无张力疝修补术具有操作简单、损伤小、恢复快、术后复发率低等优点，随着外科医师对这项手术认识的提高，技术的掌握及熟练以及修补材料价格的降低或国产化，疝环充填式无张力疝修补术必将有着更大的发展。
参考文献
１马松章，李燕青，宋化峰，等．疝环充填式无张力修补术治疗原发性腹股沟疝60例报告［Ｊ］．中华普通外科杂志，1999，14(2)：60
２Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tensionfree hernioplasty［Ｊ］．Ａm J Surg,1989,157:188
３.Ｒutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hernia:a followfree hernioplasty［Ｊ］．Ａm J Surg,1989，１５７：１８８
4Ｒutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hernia:a followup report［Ｊ］．Ｓurgery,1995,117(5):597
5Rutkow IM,Robbins AW.The Marlex mesh perfix plug groin hernioplasty［Ｊ］．Ｅur J Surg,1998,164(7)：549
6Rutkow IM,Robbins AW.Mesh plug repair and groin hernia surgery［Ｊ］．Ｓurg Clin North Am,1998,78(6):1007
7陈杰，李宁，马颂章，等．普理灵疝装置和疝塞在无张力腹股沟疝修补中的对比研究［Ｊ］．中华普通外科杂志，2003，18(9)：543
滨州医学院附属医院普外科 滨州市 256603； 东营市河口区中医院外科；无棣附院普外科