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【关键词】 静脉血栓；肠系膜静脉血栓；抗凝溶栓
急性肠系膜静脉血栓形成是一种少见的肠系膜血管缺血性疾病，因临床表现较为隐匿，往往被延误诊断，大多数病例是在开腹探查时才获得确诊［１，２］。我们自1996年以来共收治9例，现将诊治体会报告如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 男3例，女6例，年龄36.4岁，平均58.2岁；发生于门静脉高压症脾切除术后4例，肺心病2例，阑尾炎并发肠梗阻1例，2例病因不明。
1．２ 临床表现 9例病人均没有典型的临床表现，6例先感腹部不适，食欲减退，排便不规律，间歇性腹痛，腹痛呈进行性加重；5例病人入院时即有剧烈腹痛及腹膜刺激征；7例病人伴有呕吐、血便。9例病人均行诊断性腹腔穿刺，6例抽出血性液体，2例淡黄色混浊液体，1例抽出脓性液体。WBC（12.8～３０.4）×１０９／Ｌ，3例血小板计数高于正常值。9例均行腹透检查示肠腔积气，8例有气液平面，2例术前行B超及CT检查示门静脉或肠系膜上静脉有血栓形成，得以诊断。其余7例术前均未确诊，其中诊断肠梗阻3例，急性胃扭转1例，急性出血性胰胰炎1例，出血坏死性肠炎1例，肠扭转1例。
１．３ 治疗 9例病人均行手术，入院后12 h手术4例，1～５ d手术者5例。术中均有腹腔积液，其中血性6例，脓性3例。病变肠管呈暗红色，肠壁水肿，或肠管坏死。坏死肠管均为小肠，坏死肠管长度40～３００ cm。病人均行坏死肠管及相应系膜切除、小肠端端吻合术。术中即行抗凝、溶栓治疗5例，一般用尿激酶25 u肠系膜血管推注，肝素2 500 u静脉注射。术后均给予肝素及尿激酶等抗凝溶栓治疗。其中1例因坏死肠管广泛，术中死于中毒性休克。1例术后第1天死亡，1例术后第3天血栓复发再次手术后死亡，余6例治愈出院，出院后继续口服阿司匹林抗凝治疗半年，随访1～１０年血栓无复发。
２ 讨论
２．１ 原因 肠系膜静脉血栓形成不是偶然的，总是存在一些诱发因素。最为常见的原因是遗传性疾病所导致的高凝状态，另外还有肿瘤、腹腔炎症、腹部手术、肝硬化及门静脉高压等。其中脾切除是最常见诱因，脾切除后血小板增加，全血粘度明显上升，血液呈高凝状态，故易发生血栓形成［３］。
２．２ 诊断 本病术前诊断较困难，本组病例术前只有2例确诊，其余病人被误诊为肠梗阻、急性胰腺炎、出血性肠炎等疾病。肠系膜静脉血栓形成的早期诊断有赖于医师对本病的认知程度。本病没有典型的临床表现，症状的出现很大程度上取决于血栓的范围、累及血管的部位及肠壁缺血的程度。开始患者感腹部不适、食欲减退、排便规律改变，或便秘，或腹泻。这些前驱症状可维持数日。随后腹痛逐渐或突然加重，伴呕吐、血便。查体可有腹胀及压痛，腹部体征与腹痛程度不相称也是本病主要特点。腹肌紧张早期不明显，肠鸣音减弱或消失。合并有腹膜炎体征或腹穿抽出血性液体往往预示着已有肠坏死发生。在某些特殊人群如脾切除术后、周围静脉炎、门静脉高压症、腹部炎性疾病、腹部大手术后等病人出现上述表现应考虑本病之可能。腹部平片可有肠管扩张、气液平面等。彩超可观察肠管的情况，也可观察肠系膜血管的改变，发现门静脉系统或肠系膜上静脉内血栓部位、大小。CT及MR可显示肠系膜血管的结构，提示肠系膜动脉或静脉内的血栓形成，以及肠系膜水肿。选择性肠系膜上动脉造影可显示肠系膜上静脉显影延迟，主干变细或消失。有临床意识，结合病史、临床表现和相应的辅助检查可较早的对本病做出诊断［４］。
２．３ 治疗 肠系膜静脉血栓形成确诊或就诊时，往往有肠坏死情况。因此，及时切除足量坏死的肠管，是挽救病人生命最有效的治疗方法［１，２，４］。本组9例病人均行病变肠管切除，切除肠管50～３５０ cm不等。腹腔内均有大量血性渗液，肠壁增厚、水肿、出血，肠系膜水肿增厚明显。肠系膜静脉内均有血栓，距变性肠管15～２０ cm处切除肠管，相应系膜自根部作扇形切除，以免血栓残留。切除肠管前行系膜血管或大网膜血管穿刺，推注尿激酶50万u，肝素2 500 u静注。肠系膜静脉血栓形成治疗失败的主要原因是血栓复发，因此术后抗凝十分重要。抗凝剂首选肝素，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2～３倍。病人能进食后可口服华法林或阿司匹林抗凝，一般要应用半年。
总之，积极手术，术中取栓、切除足量肠管及其系膜，同时配合术中抗凝、溶栓治疗，术后继续抗凝治疗是治疗成功的关键。
【参考文献】
［１］ 陈强谱，徐宏，欧琨，等．肠系膜静脉血栓形成12例报告［Ｊ］．中国普通外科杂志，1995，４（３）：１４７．
［２］ Morasch MD,Ebaugh JL,Chiou AC.et al．Ｍesenteric venous thrombosis:a changing clinical entity［Ｊ］．Ｊ Ｖasc Surg,2001,34（４）：６８０．
［３］ 陈强谱．脾切除术后门静脉系统血栓形成［Ｊ］．天津医药，1996，２４（９）：５７０．
［４］ 朱理玮．肠系膜静脉血栓形成的诊治［Ｊ］．中国实用外科杂志，2006，２６（６）：４０８．
作者单位：庆云县人民医院外科 253700