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【关键词】 纵隔肿瘤；纵隔神经纤维瘤；纵隔肿瘤切除术
1 病例报告
患者，男，36岁，因发现纵隔占位14年，上感后胸闷咳嗽20 d入院。患者于14年前查体时发现后纵隔占位，无症状，诊断为神经源性纵隔肿瘤，未接受医生手术切除的建议。于20 d前因上感出现胸闷憋气，伴有刺激性干咳，感乏力，无发热及咳脓痰。入院查体：中年男性，神志清，精神好；双锁骨上区未扪及明显肿大淋巴结；颈软，气管左偏；叩诊左胸呈清音，右胸呈实音，听诊左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音明显减低。胸部CT提示：右侧胸腔内巨大占位，考虑神经源性肿瘤。于2007年3月16日行右侧开胸纵隔肿瘤切除及淋巴结清扫术。术中见肿瘤约20 cm×17 cm×15 cm大小，占满胸腔。右肺上叶及中叶被完全压缩，且被挤向纵隔面。分块切除肿瘤，缓慢张肺，肺脏复张满意，予以保留。术后病理示：神经纤维瘤，细胞生长活跃，送检淋巴结呈窦性反应性增生，送检肺组织受压，纤维化并玻璃样变性。病人康复出院。随访3个月，病人一般情况好，复查胸部CT示肺脏复张满意。
2 讨论
纵隔肿瘤在临床上较多见，但巨大纵隔神经纤维瘤较少见。纵隔肿瘤生长达到一定程度后，将引起纵隔移位，压迫心脏、肺脏，出现呼吸循环功能障碍。但多数病人病史长，肿瘤生长相对缓慢，由于心肺功能代偿，病人往往呼吸困难、胸痛、胸闷、心慌气短症状未必明显。若肿瘤为恶性，发展成为巨大纵隔肿瘤之前多数都有周围组织的侵犯或远处转移。对于纵隔肿瘤，胸部X线片、CT、MRI及超声检查有助于纵隔肿瘤性质的初步估计及明确与周围脏器的关系，对于手术方式的选择有较大帮助。临床上纵隔肿瘤误诊为肺癌、肺脓肿、结核及胸腔积液者不少见，应仔细加以鉴别。纵隔肿瘤诊断一经确诊，应及早手术。此例纵隔肿瘤明确诊断后延误治疗14年，实属罕见。巨大的肿瘤造成粘连压迫，增加了手术难度且产生了严重的肺功能损害。手术切口的选择主要取决于肿瘤的大小和部位［1］。前纵隔肿瘤主体居中，可采用前胸正中切口，病变显露充分。若肿瘤主要位于一侧胸腔，应采用患侧后外侧切口。巨大纵隔肿瘤取侧卧位时常压迫心脏导致心脏骤停或气道受阻。术中可先取半侧卧位，快速进胸后先切除部分肿瘤或悬吊固定肿瘤后再改侧卧位。巨大纵隔肿瘤手术切除无固定模式，对于肿瘤囊性变处，可先行减压。若瘤体过大可分块切除，切除瘤体大部后，再将残留部分切除。术中据探查情况，若肺组织因受侵或长期受压不能复张，必要时行肺叶、肺楔形切除，甚至全肺切除。术毕张肺要控制速度，吸净支气管内的分泌物及积血，预防复张性肺水肿的发生。术中要注意保护周围重要的组织器官（胸主动脉、肺动静脉、气管及支气管、上腔静脉、奇静脉、心包等），避免锐性切除或用暴力勉强分离。术中尤其要注意椎旁血管的结扎，避免椎旁血管缩入椎孔内，导致椎管内出血出现瘫痪［2］。术中疑似恶性肿瘤时，要注意无瘤原则，尽量避免因操作不规范引起肿瘤种植或转移的可能。
【参考文献】
［1］ 孟龙.巨大纵隔肿瘤的手术技巧［J］. 山东医药，2002，42（2）：5758.
［2］ 张哲明，陈龙，林金祥，等.巨大纵隔肿瘤的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（4）：307308.
作者单位：滨州医学院附属医院胸心外科 滨州市 256603