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【关键词】 直肠肿瘤；直肠结肠切除术；全直肠系膜切除术
我院自2002年1月—2006年12月应用全直肠系膜切除术（TME）技术对52例直肠癌病人实施根治术，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共52例，男28例，女24例；平均年龄61岁。全部病例均经术前结肠镜检查，病理诊断证实，肿瘤下缘距肛缘＜8 cm者36例，肿瘤下缘距肛缘＞8 cm者16例。其中Dukes分期：A期2例，B期10例，C期36例，D期4例。病理分型：高分化腺癌5例，中分化腺癌33例，低分化腺癌12例，黏液腺癌2例。肝转移2例。
1.2 TME技术
1.2.1 淋巴结清扫：打开腹腔后按腹腔肿瘤探查顺序依次探查。决定可行根治术后，以纱布条距肿瘤3～5 cm处结扎近端直肠肠管，并于该段肠管内注射5Fu 1 g。自肠系膜下动脉根部开始清扫其周围脂肪组织及淋巴结。自肠系膜下动脉根部切断、结扎直肠上动、静脉，游离乙状结肠系膜至欲切断肠管的系膜缘。于预定切断处切断乙状结肠。寻找双侧输尿管，予以保护。
1.2.2 靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，以电刀沿骶前筋膜和直肠固有筋膜之间行锐性分离，进入骶前间隙。由后向前操作，分别将左、右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，向下游离至肛提肌平面或肿瘤远侧约3～5 cm处。在Douglas窝前方剪开盆底腹膜，分离前壁。在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道隔的底部，此处为一潜在间隙。循此间隙，直视下电刀锐性分离，一般无需结扎血管。分离平面至肛提肌平面或肿瘤远侧约3～5 cm处。行前切除者，开始游离直肠系膜。关闭器或荷包钳切断直肠，切除近侧段直肠及完整系膜及部分乙状结肠。
1.2.3 吻合前用蒸馏水或5Fu冲洗盆腔及远端直肠。采用吻合器行乙状结肠端端吻合。吻合后应检查吻合口是否存在张力，吻合口是否完整有无出血。若有出血或吻合口不完整，可直接缝合。吻合器切除标本的两个环形组织圈应常规行术中快速病理学检查。了解切缘是否有肿瘤残留。若有肿瘤残留，应重新游离远侧段直肠，切除一段直肠后再行吻合，或改行Miles手术，吻合口后方留置引流管。
1.2.4 行Miles手术者，自会阴处切除肛管和直肠远端，包括其外括约肌和坐骨结节内侧脂肪组织。将乙状结肠断端自左下腹造口。蒸馏水或5Fu生理盐水混合液冲洗盆腔。盆腔骶骨前放置乳胶管引流1条于会阴部引出固定 ，关闭乙状结肠系膜与侧腹膜间隙及盆底腹膜。
2 结果
本组52例按照TME原则行手术治疗。行Miles手术16例，行前切除术36例；其中2例合并肝转移，1例肝脏有多个转移灶，给以门静脉插管化疗，1例肝脏有孤立转移，术中一并切除。术中1例经快速病理学检查发现直肠切缘有癌组织残留，改行Miles手术。全组随访1～24个月。吻合口瘘2例，吻合口狭窄1例，局部复发2例。吻合瘘2例经引流后治愈，吻合口狭窄1例，经给以扩张器扩张后治愈。本组病例手术时间为90～120 min；术中出血约150～250 ml。
3 讨论
1982年，英国学者Heald首次提出直肠癌全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的概念，虽然据作者称通过应用该项技术可使直肠癌手术后的局部复发率从传统的12%～20%降至4%左右［1］，但是由于许多学者对可观的疗效以及报道中病例的选择存有怀疑，在此后近10年的时间内没有引起人们的广泛重视，直到1992年愈来愈多的证据表明采用TME技术确实可以有效的降低直肠癌术后局部复发率，减少采用传统手术方式引起的盆腔植物神经的损伤，该项技术才开始真正引起人们的广泛兴趣和重视，并被广泛应用于直肠癌根治性手术中。
TME技术要求直肠周围的游离包括直肠后方与骶前筋膜之间，直肠的侧方直肠韧带与盆壁之间以及直肠前方与子宫、阴道壁或男性的前列腺之间，应全部在直视下沿解剖间隙用剪刀或电刀进行锐性分离，这样解剖层次清晰，可有效地避免对直肠固有筋膜、骶前筋膜、腹下神经、盆腔神经以及双侧输尿管等结构的损伤，还可以节省术中大量结扎止血的时间，减少术中出血，缩短手术时间［2，3］。因此，全直肠系膜切除术不是一种新的手术方式，而是直肠癌手术应当遵循的一项原则和一种技术。它指的是在直肠癌手术中，为了防止微小转移灶的残留，需在直视下将所有直肠系膜包括纵向和横向的全部切除，并不涉及是否行前切除还是Miles手术等问题。
在临床工作中，我们体会应注意以下几点：①术中按照无瘤术的原则进行操作。按照无瘤术原则探查腹腔；用纱布条距肿瘤3～5 cm处结扎近端直肠肠管，并于该段肠管内注射5Fu 1g；自肠系膜下动脉根部开始清扫其周围脂肪组织及淋巴结，自肠系膜下动脉根部切断、结扎直肠上动、静脉；吻合前用蒸馏水或5Fu冲洗盆腔及远端直肠，以清除肠液和脱落的肿瘤细胞。②按解剖间隙锐性分离，防止钝性剥离造成医源性肿瘤播散和周围组织器官的副损伤，防止骶前静脉撕裂引起的骶前大出血。③切除标本的两个环形组织圈应常规行术中快速病理学检查，了解切缘是否有肿瘤残留。本组1例远侧切缘有癌细胞浸润，改行Miles手术。④术中应检查吻合口是否存在张力，是否完整，有无出血，发现问题应及时处理，避免术后并发症的发生。另外吻合口后方常规留置引流管，术后注意观察引流情况，这将有助于判断是否发生吻合口瘘，待病人正常排便后方可拔出引流管。本组发生吻合口瘘2例，经禁饮食，静脉营养，充分引流后治愈。⑤术后第1天开始扩肛。因部分病人术前肠道准备欠佳或术后肛门括约肌痉挛，可出现早期排便或排便困难，易导致吻合口瘘，早期扩肛有利于肠内容物顺利排出，可避免因肠腔压力过高而导致吻合口瘘。
综上所述，全直肠系膜切除术具有操作简单，解剖层次清晰，可避免盆腔内其它组织和脏器的副损伤及术中出血少，缩短手术时间，可明显降低肿瘤局部复发率等优点，值得临床应用推广。
【参考文献】
［1］ Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgerythe clue to pelric recurrence［J］？Br J Surg,1982,69（10）：613.
［2］ 袁爱华，曹秀峰.直肠癌外科治疗进展［J］.中国现代普通外科进展，2004,7：7880.
［3］ 王海涛，赵宏.直肠癌全系膜切除术［J］.中国综合临床，2004，20：282284.
作者单位：莒县人民医院普外科 276500