点击显示 收起
【关键词】 吞咽障碍；康复训练；吞咽治疗仪；电针
脑卒中后吞咽障碍的发生率约为30%～40%，主要原因为脑干疑核受损引起的延髓麻痹及双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良等，甚至窒息，危及生命。近一年来，我科采用康复训练、电针和吞咽治疗仪治疗卒中后吞咽障碍取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 106例患者均为神经内科住院脑卒中并发吞咽障碍的患者，将患者随机分为康复组及对照组，每组各53例。康复组男30例，女23例；年龄在50～75岁，平均年龄60.32岁。脑出血15例，脑梗死37例；假性球麻痹42例，真性球麻痹11例。对照组男25例，女28例；年龄在51～74岁，平均年龄61.20岁。脑出血15例，脑梗死38例，假性球麻痹41例，真性球麻痹12例。两组资料经统计学分析有可比性（P＞0.05）。
1.2 纳入标准 入选病例诊断均符合脑血管病诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI检查确诊。
1.3 方法 康复组给予吞咽治疗仪治疗、电针、康复吞咽功能训练；对照组给予常规药物治疗。
1.3.1 吞咽治疗仪： 吞咽治疗仪（VocastimMaster，德国菲兹曼公司生产）设有低频和中频电流模式。治疗前首先利用其诊断程序进行病情诊断，然后根据诊断值选择适宜的治疗参数，诊断值从0～2.5，1以下为重度障碍，1～2为中度障碍，2～2.5为轻度障碍。吞咽障碍主要采用低频电流中的脉冲直流电50和指数电流先后进行治疗，脉冲直流电50通过低刺激频率引发清晰的肌肉震动和震颤，电流强度剂量为可感觉阈限；指数电流针对外周神经麻痹，对咽部肌肉进行刺激，强度剂量为肌肉运动阈限超感觉阈限。病人所采用的强度以耐受为主，53例患者使用的强度为：脉冲直流电50为6～15 mA，指数电流为3～10 mA，电流强度因人而宜，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。每次治疗时间30 min，每日1次，15 d为一疗程。
1.3.2 电针：选取主穴廉泉、外金津、外玉液(舌骨体上缘左右各旁开1寸)、吞咽穴（舌骨与喉结之间正中线旁开各0.5寸凹陷中）、水沟、天突、地仓、颊车、承浆。
1.3.3 康复吞咽功能训练［2，3］：①颈部活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。②口唇闭合训练：用指尖、冰块叩打口唇周围，运动方向以外测向中间移动。③舌肌运动训练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动。④咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用蘸少许凉水的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。⑤呼吸道的训练：深吸气憋气咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽，同时努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。⑥进食训练：体位选择坐位或半坐位，颈部前屈，如不能取坐位可采取健侧卧位。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段本着先易后难的原则来选择，可先从果冻、蛋、羹、豆腐脑、米糊等半固食物开始，逐渐增加固体食物，最后到正常饮食。
1.4 吞咽障碍程度评定方法 给患者30 ml温水，使用洼田咽水试验判断吞咽障碍的程度评分［4］。1分：能不呛的一次咽下；2分：分成两次以上，能不呛的咽下；3分：能一次咽下，但有呛咳；4分：分成两次以上咽下也有呛咳；5分：屡屡呛咳，全量咽下困难。1分为正常，2分为轻度障碍，3分为中度障碍，3分以上为重度障碍。
1.5 疗效判断标准 参照藤岛一郎等所述吞咽疗效评价标准评价［5］。基本痊愈：总积分达9～10 分；显效:积分增加6～8分；有效:积分增加3～5分；无效:积分增加1～2 分。
1.6 统计学分析 两组患者吞咽障碍治疗前后得分以及组间比较采用t检验, 疗效对比采用用χ2检验。
2 结果
按洼田饮水试验，治疗前康复组与对照组吞咽障碍程度相比，差异无显著性（P＞0.05）；15 d后，康复组吞咽功能明显优于对照组（P＜0.05），见表1。按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准，康复组15 d后吞咽功能明显优于对照组，差异显著（P＜0.05），见表2。表1 两组患者治疗前后饮水试验评分比较注：与对照组比较，治疗前P＞0.05，治疗后P＜0.05表2 治疗15 d后吞咽障碍疗效评价结果注：两组比较，P＜0.05
3 讨论
脑卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量，甚至对患者生命构成威胁，应及早开展有效综合治疗，尽可能可使患者功能得到恢复。吞咽功能训练根据神经促通技术和神经元再塑的原理，通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动，促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性。吞咽治疗仪通过输出电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经功能恢复，从而加强吞咽肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。
我们运用电针、吞咽治疗仪配合吞咽功能训练进行治疗，通过电刺激增加中枢神经系统感受器的传入冲动，当病人在早期没有主动吞咽动作时，吞咽仪能进行被动刺激，让患者在电流的刺激作用下进行空吞咽动作，配合水或食物效果更佳，能有效提高软腭和咽部的效度，提高摄食吞咽的注意力，这是对患者非常有效的治疗，同时也是其他低频电设备所没有的功能。它不仅适用于脑卒中所引起的吞咽障碍，还可以治疗舌下神经、舌咽神经麻痹引起的吞咽障碍；但它不能完全刺激到口腔肌肉，所以要同时加强口腔面部肌肉训练，增强进食能力。患者一般在治疗一个疗程后就能收到良好的效果，为脑卒中患者的早期康复打下良好基础，大大缩短了住院时间，提高了患者的生存质量。
【参考文献】
［1］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
［2］ 周樊华，黄群华,肖文文.康复护理对脑梗死患者吞咽和肢体功能的影响［J］.中国康复,2004,19(2):124125.
［3］ 王彦香，米立新,曹志坤,等. 脑卒中后吞咽障碍的早期综合康复［Ｊ］.中国康复医学杂志, 2004,19(1):5758.
［4］ 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志,1997,12(3):141142.
［5］ 藤岛一郎，大熊るリほか. 假性球麻痹による咽下障害とリハヒリテ-ツョソ［J］. 神经内科，1997，47（1）：3239.
作者单位：滨州市人民医院神经内科 滨州市 256610