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【关键词】 支气管扩张 手术切除 肺部感染
随着现代内科治疗、介入治疗等诊疗技术的发展，支气管扩张症（以下简称支扩）的治疗方法和技术有了长足的发展，但外科手术治疗仍然起着不可替代的作用。1996年1月—2006年10月我们对21例支扩患者进行手术治疗，取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组21例支气管扩张症患者中，男12例，女9例；年龄18～65岁，平均为35岁；病程3～9年。慢性咳嗽、咳大量脓痰及间断咯血者14例，以咳脓痰为主要症状者3例，以咳血为主者4例，伴胸痛2例，伴发热3例。咯血量＞300 ml/d者3例。所有病例均经CT检查确诊，其中行纤支镜检查4例。本组患者中，病变位于左侧11例；右侧8例，双侧2例。左下肺叶7例，左下肺叶并舌段2例，左肺上叶1例；右肺下叶5例，右肺下叶并中叶1例，右上叶2例。术后病理诊断柱状支气管扩张12例，囊状支气管扩张9例。合并结核感染3例，肺大疱4例。
1．2 手术方法 21例患者均行手术治疗，其中择期手术20例，急诊手术1例。行择期手术者，术前均给予静脉应用抗生素和解痉平喘药物、雾化吸入及体位引流等治疗，使痰量减少（＜50 ml/d）。在静脉复合全身麻醉下行双腔气管插管11例（均为2001年后的病例），单腔插管10例。行单纯肺叶切除术16例，联合肺叶切除4例，全肺切除术1例。2例双侧肺病变者，1例行分期分侧肺叶切除术。
2 结果
本组病例无围手术期死亡。术后4例发生并发症，其中肺不张1例，肺部严重感染2例，脓胸1例，均经对症治疗后好转或痊愈。术后18例随访3～9个月，平均随访5个月。症状消失17例，症状改善4例，采用药物治疗均能控制症状。
3 讨论
支扩是由于感染、阻塞和其他因素，导致支气管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨等受到破坏，渐为纤维组织所取代，使支气管形成不可逆的柱状或囊状扩大病变的一种慢性肺部化脓性疾病。近年来，随着现代内科药物治疗以及个人栓塞治疗等诊疗技术的发展，手术治疗支扩明显减少。手术目的是切除阻塞的肿瘤或异物的残留物，切除最严重损伤段，切除顽固性出血区，切除可能有难治性病原菌如多耐药结核分枝杆菌等感染的受损肺部［1］。只有完全切除病变的肺段，支气管扩张才有治愈的可能。
3．1 手术适应证 患者心、肝、肾等重要脏器功能无异常，全身情况好，具备下列情况可考虑手术治疗：①诊断明确，咳痰、咯血等症状明显，经严格内科治疗法6个月无效，症状反复发作［2］；②病灶定位准确，病变局限，肺功能检查认为术后余肺可保证基本肺功能；③双侧病变者，在不损伤基本肺功能的前提下尽可能切除所有或主要病灶；④反复咯血、诊断明确者，应争取在咯血停止或病情稳定时手术，急性大咯血危及生命，经非手术治疗无效，应予尽快检查以明确咯血部位，经准备后，可在有足够备血的情况下作急症抢救性手术。
3．2 术前准备 ①支气管扩张患者术前均应明确病变部位、范围、程度以确定手术方案，普通胸部X线平片有助排除肺结核和肺肿瘤，经典的支气管造影术可以确诊支气管扩张的部位和程度，但造影剂不易排出，常易加重感染，目前大部分已被胸部CT所替代。由于CT检查无创，对患者更为安全，已逐渐代替支气管造影成为确诊支气管扩张症的方法，尤其是薄层、高分辩率CT的诊断价值与支气管造影几乎相当，其诊断结果仅有1%～2%的假阳性［3］。本组病例术前均行CT检查，结果与术后病理相符。②纤维支气管镜检查和肺功能检查：术前纤支镜检查不仅能够确诊咯血的支气管来源部位，而且能够排除支气管异物、肿瘤等病因。支扩患者病程长，肺功能有不同程度的降低，术前肺功能检查有助于判断确定肺功能的代偿程度，判断手术的耐受性及安全性。在最新一项研究显示，术前纤支镜检查和肺功能检查是影响术后效果及并发症的重要因素［4］。③术前应常规给予静脉应用敏感抗生素、抗结核药物等治疗，并给予雾化吸入、体位引流等治疗，减轻肺部感染，控制痰量在每日50 ml以下方能行手术治疗。此外，进行支持疗法和对症治疗也非常重要。
3．3 手术方式与术中注意事项 支扩手术治疗与术中病灶的完整切除与否密切相关。本组病例中完整切除病灶者均无再发或残留症状。对于手术的切除范围，我们遵循的选择原则是最大限度的切除病肺，最大限度的保留正常的肺组织：①对病变局限于一段、一叶或多段者，若机体能耐受手术，可做肺段或肺叶切除术；②对病变范围超过一叶且累及另一肺叶的个别肺段者，可行肺叶切除加肺段剔除术［5］，特别是左肺下叶合并左舌叶病变者；如累及一侧多叶甚至全肺，对侧肺功能良好者，可做一侧全肺切除；③对于双侧病变，根据术前肺功能检查结果，先行病变严重一侧手术，待症状缓解及全身状况改善后行二期手术，一般在首次手术6个月后进行［6］；④大咯血作咯血侧急诊手术时，如术前、术中不能正确判断出血来自何叶者，在肺功能允许的情况下，以全肺切除为宜。手术中应注意如下情形：对麻醉时未插双腔管者，因术中挤压，病肺会引出大量脓痰，流入对侧健肺，造成肺部严重感染的并发症，甚至窒息。预防措施是：除麻醉人员加紧吸痰和手术者动作轻柔外，根据情况在可能条件下首先游离支气管，尽早予以阻断，然后在依次处理相应的肺部血管。术毕拔管前，应将气管内分泌物尽量吸除干净。
3．4 术后处理 术后应尽早给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，尽早下床活动，保持引流管通畅，合理应用敏感抗生素，防止肺不张和胸膜腔感染，对咳痰效果差的患者，应积极应用纤支镜吸除痰液及血痂等，避免肺内感染和肺不张。
本组资料及目前众多的研究已证明手术治疗支扩的可行性与安全性，但术前病人的选择与围术期的处理是决定手术效果的重要因素。
【参考文献】
［１］ 张永祥，杨秀芬，孙武装，等.支气管扩张症的诊治进展［J］.国际呼吸杂志，2006，26（9）：717720.
［2］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：719726.
［3］ Fujimoto T, Hillejan L,Stanatis G.Current strategy for surgical management of bronchiectasis［J］.Ann Thorac Surg，2001,72(5):17111715.
［4］ Eren S, Esme H,Avci A.Risk facors affecting outcome and mobidity in the surgical management of bronchiectasis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(2)：392398.
［5］ 张铸，吴明拜，库尔班，等.支气管扩张症的诊断与外科治疗［J］.中华外科杂志，2001，39（3）：237.
［6］ Schneiter D,Meyey N,Lardinois D,et al.Surgery for nonlocalized bronchiectasis［J］.Bri J Surg,2005,92(7):836839.
作者单位：1 平邑县人民医院内科 273300；2 平邑县人民医院胸外科