开颅和微创治疗高血压脑出血的疗效比较

【关键词】  高血压脑出血；开颅术；微创术

    高血压性脑出血（HICH）具有较高的死亡率和致残率，手术治疗大体可分为传统开颅术和钻孔引流术两大类，这两种手术方式的利弊一直是神经外科治疗争论的焦点。我院2003年6月—2007年8月对收治的112例HICH患者采用传统开颅（开颅组）和钻孔引流术（微创组）治疗，两组临床疗效比较有明显的差异，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  112例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［1］，临床和影像也证实为基底节区高血压脑出血，临床病情按意识状态分级［2］随机分组。开颅组60例，男性41例，女性19例，年龄38～57岁，平均（42.0±8.1）岁；有高血压病史2～10年，发病距离就诊时间1～7 h者45例，7 h后者15例；GCS 5～8分者36例，GCS 9～12分者24例；术前CT扫描后根据多田公式计算，血肿量30～95 ml，平均50 ml。微创组52例，男性34例，女性18例，年龄39～55岁，平均(43.0±7.97)岁；有高血压病史3～11年，发病距就诊时间1～7 h者39例，7 h后者13例；GCS 5～8分32例，GCS9～12分者20例；术前CT扫描后根据多田公式计算，血肿量30～90 ml，平均52 ml。

    1.2  治疗方法  两组常规使用脱水剂控制颅内压，术后应用止血剂、控制血压药、抗生素预防各种感染，重视并发症的防治，应用营养支持、神经功能恢复药等。

    1.2.1  开颅组：开颅血肿清除去骨瓣减压术23例，小骨窗开颅血肿清除术37例，手术清除血肿减压和止血，术后留置创腔引流管。

    1.2.2  微创组：根据CT片确定的穿刺点摆好体位，标出穿刺点，按颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［1］，采用YLI型针在手电钻动力驱动下穿透颅骨后，用塑料钝头针芯替换金属针芯，缓慢插入血肿中心。然后拔出针芯，放上橡胶垫，拧紧针帽确认密封，接20 ml注射器缓慢用力抽吸血肿。在抽吸过程中可旋转穿刺针的方向及适当移动穿刺针的位置，对于不易抽吸的凝固血块，用针形血肿粉碎器击碎抽吸清除。然后用生理盐水、肝素和透明质酸酶配成的血肿液化剂［1］做等量冲洗引流，首次引流量约50%～60 %，最后向腔内注入尿激酶2万u+生理盐水2 ml，闭管2 h后接无菌引流袋。术后每次用血肿液化剂做等量冲洗引流和注入尿激酶［3］，每天2次，直至血肿基本清除干净。

    1.3  手术时机  手术时间在出血后6～72 h，超过3 d以上的微创和手术病例均不在本次研究之列。

    1.4  评价方法  术后经过6～18个月(平均12个月)的跟踪随访，根据日常生活能力量表(ADL)神经功能预后分级标准［4］进行评定。

    2  结果

    本资料基底节区高血压性脑出血，外科手术治疗6个月评价总死亡率：①传统手术组60例，病死27例，病死率45%；②微创组52例，病死16例，病死率31%。传统手术组病死率明显高于微创手术病死率，两组病死率χ2值检验有显著差异（P＜0.01）。术后6个月存活患者ADL神经功能预后评定结果见表1。表1  术后存活患者ADL神经功能预后评定注：*P＜0.05

    3  讨论

    HICH临床常见，外科手术已成为治疗HICH的常用方法，主要术式包括骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除加引流术、钻孔穿刺血肿碎吸清除术、内镜血肿清除术等［5］。手术目的在于清除脑内血肿、降低颅内压、减轻血肿周围脑组织受压、改善血液循环、保护脑神经功能，从而降低病死率和致残率。但手术方法选择和手术治疗时机尚有争议。

    本组传统开颅60例，结果ADL Ⅰ～Ⅲ级13例，占39.0%；ADL Ⅳ级17例，占52%；ADL Ⅴ级3例，占9%；死亡27例，占45%；总有效率55为%。微创组采用YLⅠ型微创针穿刺引流治疗52例，结果ADL Ⅰ～Ⅲ级21例，占58.3%；ADL Ⅳ级14例，占38.9%;ADL V级1例，占2.8%;死亡16例，占30.8%;总有效率为69.2%。两组病死率、致残率及ADL分级比较均有显著性差异。根据统计结果，传统开颅组病死率高达45%，尽管比内科保守治疗的病死率56.6%有所降低［6］，但预后生存质量较差。分析传统手术虽然视野较宽，直视下血肿清除彻底，但手术创伤大，脑组织破坏明显，术后出血感染等并发症多，难以降低死亡率和提高生存质量［7］。

    应用YLⅠ型颅内血肿穿刺粉碎清除术治疗HICH具有以下优点:①YLⅠ型颅内血肿微创穿刺，针钻一体化，连接手枪式电钻，一次穿刺完成，创伤小，密封性好，减少了颅内感染机会；②金属引流针管为硬性管道，管径虽细，但不易阻塞，配合粉碎器、尿激酶血肿液化技术，便于引流；③设备、手术环境、麻醉操作简单易于开展；④年龄大、病情危重病例易耐受，同时易被患者家属接受。因此，采用YLⅠ型颅内血肿穿刺做微创手术治疗HICH比较方便、实用、疗效好、风险小、费用低，适合基层医院推广应用。

【参考文献】
  ［１］　胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：3.

［2］ 王忠诚.脑血管病及外科治疗［M］.北京：北京出版社，1994：64.

［3］ 罗毅男.CT定位尿激酶溶解治疗高血压脑出血［J］.中风与神经疾病杂志,1998,5(4)：241.

［4］ KannoT,Sano H,Shinomi Y,et al.Red of surgery in hypertensive intracerebral hemotoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases［J］.Neurosurgery,1984,6:10911099.

［5］ 余晓春，孙德，吴琼.微创穿刺术治疗高血压脑出血38例［J］.中国危重病急救医学，2000,12（12）：763764.

［6］ Marquardt G,Woiff R,Janzen RW,et al. Basal ganglia haematomas in noncomatose patients:subacute stereotactic aspiration improves longterm outcome im comparison to purely medical treatment［J］.Neurosurgery,2005,28(1):6469.

［7］ 杨小明，冀兵，蔡颖琦,等.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血［J］.中华神经外科杂志，2003,19（4）：312.

作者单位：阳谷县中医院 252300