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【关键词】 无创正压通气；左心衰竭
急性左心衰起病急骤，病情危重，常迅速合并严重的呼吸衰竭。我院内二科自2003年10月—2008年2月，开始使用无创正压通气（NIPPV）治疗20例重度急性左心衰，取得较好的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 病例资料 男15例，女5例，平均年龄72.5（28～89）岁；基础疾病：肺心病合并冠心病10例，冠心病8例，扩张型心肌病1例，高血压病1例。呼吸衰竭类型：Ⅰ型呼吸衰竭患者12例，Ⅱ型呼吸衰竭患者8例。
1．2 病例选择 应用NIPPV治疗患者具备以下条件：①急性左心衰竭；②经常规利尿、扩血管、强心等治疗措施及鼻导管或面罩吸氧，血氧饱和度仍低于85%，甚至进行性下降，并出现意识障碍；③血气分析符合呼吸衰竭标准。
1．3 通气方法 全部病例均使用美国Respironics model.NO.AU100085呼吸机。上机前给予多功能监护仪，对HR、RR、BP及SaO2进行全程监测，连接方式为经口鼻面罩或鼻罩，通气压力由低向高逐渐过度，吸气压力一般为15～20 cm H2O,呼气压力为4～8 cm H2O，供氧流量为5～10 L/min，开始30 min内医生守护在病人床边，观察病人对呼吸机适应情况，判断NIPPV的疗效。平均通气时间为12～96 h，上机前及上机后1 、4 、12 h分别做血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数，使低氧血症迅速改善，SaO2达95%以上。
1．4 疗效判断 治疗后呼吸困难改善，紫绀消失，HR、RR明显下降，肺部啰音明显减少，血气恢复或接近正常，SaO2达95%以上为有效；若治疗后呼吸困难无改善，病情及血气继续恶化视为无效，需转ICU进行无创通气。
2 结果
2．1 疗效 20例应用NIPPV治疗的重度急性左心衰竭患者，17例病情好转，顺利撤机；其中10例在通气治疗30 min内呼吸困难改善，紫绀消失，HR、RR明显下降，肺部啰音明显减少，SaO2达95%以上，治疗前后有显著性差异（P＜0.01，见表1）;余3例通气治疗后，因痰多2例转ICU进行有创通气，因休克死亡1例，有效率达85%。回顾总结本院过去5年（1998—2003）30例重度急性左心衰患者，因缺乏条件未行机械通气，仅药物常规治疗，有效18例（60%），两组有效率比较差异有显著性，P＜0.05。
2．2 呼衰类型与疗效相比 I型呼衰患者通气治疗后PaO2、SaO2明显升高，RR、HR明显降低，治疗前后有显著性差异（P＜0.01），见表2。Ⅱ型呼衰患者通气治疗后，PaO2、SaO2均明显升高，PaCO2、RR、HR均明显下降，治疗前后有显著性差异（P＜0.05），见表3。表1 急性左心衰竭患者NIPPV治疗前后临床指标和血气分析变化表2 急性左心衰竭患者Ⅰ型呼衰NIPPV治疗前后临床指标和血气分析变化表3 急性左心衰患者Ⅱ型呼衰竭NIPPV治疗前后临床指标和血气分析变化
3 讨论
本文20例重度急性左心衰患者均采用了NIPPV，达到了良好的效果，心衰纠正，各项血气分析指标均改善，避免了气管插管、有创通气，降低了死亡率。重度急性左心衰竭常迅速出现严重的低氧血症，低氧血症不仅使心功能恶化，还能造成病情恶性循环，部分重度左心衰竭常规药物抢救措施根本来不及起效，已出现生命危险，最积极有效的措施是机械通气。然而常规使用的有创通气需要气管插管或气管切开，给病人带来一定的痛苦，也可出现多种并发症，且费用昂贵，被很多家属及患者拒绝。NIPPV不需气管插管，并发症少，应用迅速，使用方便，且费用低，安全可靠，在普通病房也可应用，因而应用指征较宽。
重度急性左心衰竭应用NIPPV治疗的疗效肯定，其可能的机制是：①NIPPV的正压通气作用减少回心血量，从而减轻心脏前负荷；②正压通气作用减少心室跨壁压；③NIPPV使氧合改善，心肌供氧增加；④对存在心源性肺水肿患者，正压通气有助于减轻肺泡水肿。另外，由于呼吸肌负荷减轻，呼吸肌做功减少，使心脏需做的功相应减少，因此降低了心肌的氧耗量及对冠脉血流的需求。当然，机械通气通过神经、体液、机械等因素，亦可使心肌氧耗增加，对心肌产生负性肌力作用等，但只要合理调节呼吸肌模式参数，就可避免其发生。本组20例重度急性左心衰患者在常规强心、利尿、扩血管，治疗无效时及时采用NIPPV治疗数小时后，取得满意的疗效，有效率达85%。与Ⅱ型呼衰相比，Ⅰ型呼衰具有起效快、疗效显著、撤机容易的特点。需要强调的是，医护人员在NIPPV治疗开始30 min内必须陪护在患者身边，这是治疗成功的关键，开始治疗时多数患者因烦躁不安常出现人机抵抗，加重缺氧及心功能的恶性循环，此时医生一定要守候在病人身边，帮助患者消除恐惧心理，开始通气时可先用手工固定面罩，待患者适应后再用四头带固定好。值得注意的是，NIPPV治疗2～4 h后，如果患者呼吸困难不缓解，紫绀不消失，呼吸频率、心率及血气分析指标无改善或恶化，应立即终止NIPPV，改为有创通气。
总之，我们认为NIPPV是治疗重度急性左心衰竭的一种有效的方法，它能迅速纠正低氧血症，阻断恶性循环，对改善心功能有着重要作用，在其他综合治疗措施疗效不佳时，宜尽快合理应用。由于NIPPV见效快抢救成功率高，而且具有应用迅速、严重并发症少等优点，患者易于接受，值得推广应用。
作者单位：东明县人民医院内二科 274500