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【关键词】 创伤性骨折；脂肪栓塞综合征；骨折并发症
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是发生在严重创伤性骨折，特别是下肢长管状骨骨折后的一种危重并发症，即骨髓中的脂肪组织被挤入撕裂的静脉而进人体循环形成脏器和组织的脂肪栓塞。FES来势凶险，发病急，进展快，病死率高达10%～25%［１］。其临床特点为发热、心动过速、皮肤黏膜出血点、非胸部创伤性呼吸功能不全及非颅脑损伤性神经系统改变的一组综合症候群。FES绝非少见，而且误诊或漏诊率较高，无特殊药物治疗，预防和早期诊断及恰当的对症处理，影响着FES的预后［2］。我院2000年1月—2008年4月收治创伤性骨折后并发FES 19例，现做一回顾性分析，对该病的发生特点、诊治情况及治疗经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月—2008年4月我院治疗的创伤性骨折后并发脂肪栓塞综合征患者19例，其中男11例，女8例；年龄28～59岁，平均年龄41.8岁。股骨颈骨折7例，股骨转子间骨折5例，股骨干骨折4例，股骨干伴胫腓骨骨折2例，骨盆多发性骨折1例。患者于外伤后12～72 h内发病，多以呼吸系统或中枢系统的表现为起病。表现为呼吸浅快、气促、呼吸困难、呼吸频率＞30次/分，伴有胸痛、发热、大汗、心悸等，查体t＞38 ℃，P＞120次/分，神志恍惚、烦躁不安、谵妄，腋下胸腹部及眼结膜散在出血点，甚至出现二便失禁，昏迷抽搐，双肺可闻及湿啰音等。血气分析均为低氧血症（PO2＜60 mm Hg）；血常规：血红蛋白下降、血小板减少；胸部X线片示肺纹理增多或散在斑片状阴影，颅脑CT示脑水肿1例。
1.2 诊断指标 诊断指标分为主要指标、次要指标及参考指标。主要指标包括皮下出血，呼吸系统症状及肺部X线改变，无颅脑外伤的神经症状；次要指标包括动脉血氧分压低于8 kPa，血红蛋白下降（10 g以下）；参考指标包括心动过速，脉快，高热，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快，血清脂肪酶上升，血中游离脂肪滴。其中主要指标2项以上，或主要指标1项、次要指标或参考指标4项以上可确诊。如无主要指标，有次要指标1项及参考指标4项者应疑为部分脂肪栓塞综合征。
1.3 治疗方法 采用综合治疗。早期用石膏托固定骨折处；所有患者均用地塞米松治疗，高剂量＞100 mg/d（12例）或低剂量＜100 mg/d（7例） 静脉滴注；19例患者中行高压氧治疗11例，即舱内吸纯氧，压力0.2 MPa，2次/日，40分/次，上下午各1次，每次中间休息10 min；有15例患者使用无创或有创正压通气，使用鼻导管通气4例；出现休克者给予输血及补充有效循环血容量，20%甘露醇250 ml，2次/日，静脉滴注，冰帽降温减轻脑损害；低分子右旋醣酐500 ml/d，抑肽酶100万U/d，静脉滴注；白蛋白20 g/d，静滴；合理使用抗生素预防及控制感染。
2 结果
通过采取及时而合理的综合治疗，经4～22 d（平均7 d）后，19例生命体征恢复正常，治愈率为100%。
3 讨论
FES是指在严重创伤，特别是管状骨折，伴有广泛脂肪组织挤压，因组织内脂肪滴进入血液循环引起血液流变学异常改变为基础，肺部改变致肺功能障碍为主，并有中枢神经系统异常的一组复杂多变的临床综合征。多数学者认为FES主要表现为创伤骨折后的成人呼吸窘迫综合征及消耗性凝血病变，病理改变主要发生在肺部及中枢神经系统，脂肪栓子形成与机械和化学两种因素有关［3］。创伤骨折后局部血管外源性脂肪滴以及机体应激反应引起的一系列血液动力学和理化性质改变，在脂栓形成的不同环节起协同作用。几乎所有长骨骨折患者均有脂肪栓塞，脂肪栓子本身的作用是FES错综复杂病理生理中的一个环节。脂肪栓子的主要成分为游离脂肪酸，对肺实质及毛细血管内皮细胞产生强大毒性作用，致脑血管收缩，出现严重低氧血症，加重脑损害 ［4］。骨折局部破裂的脂肪细胞和脂肪滴是脂肪栓子的主要来源。而创伤后开放的静脉和骨折处血肿形成，局部压力增高，又是促使脂肪滴进入血液的原因。对创伤性骨折病人，应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生及早期诊断，对已发生者要采取积极措施进行及时而合理的综合治疗。
3.1 早发现、早诊断FES FES往往表现突发性，其前驱症状多为非特异性表现（心悸、气促等），随后很快转入昏迷，容易与脑外伤相混，因此提高警惕对创伤患者，尤其是多发性骨折者，在伤后72 h 内应严密观察。对入院时即有或入院后突发的不能用脑外伤解释的意识障碍及呼吸窘迫、体温升高、心动过速，应高度怀疑此症。FES的诊断，在理论上虽然有严格的量化指标（主要指标、次要指标及参考指标），但大多数指标可能在疾病已经发展到很严重时方能出现，若在诊断过程中一味强调诊断标准，则往往容易错失时机。创伤性骨折患者创伤程度、脂肪球的性质及栓塞部位等因素的不同，FES临床表现也差异很大。在诊断过程中可放宽标准，对于早期诊断，我们的做法是在积极做好急救准备并开始相应治疗的同时进行各项检查，与脂肪栓塞的诊断指标进行对照，同时参照蔡贤华等 ［5］制定的评分标准进一步确诊或排除其诊断。
3.2 FES的抢救和治疗 抢救中，尽量减少搬动，伤肢尽快制动而减少骨折断端活动及组织再损伤，严重创伤后应及时补充血容量，防止和治疗休克。FES的治疗无特异性措施，其主要是针对创伤后的机体应激反应，治疗重点既不是栓塞，也不是脂肪，而是间质性肺炎和肺水肿，改善呼吸功能，保护受累器官是治疗的关键［５］。对已发生者要采取积极措施进行及时而合理的综合治疗。综合治疗包括加强监护、固定骨折、呼吸支持治疗、应用肾上腺皮质激素、保护脑组织、抗脂栓药物治疗、合理应用利尿及脱水剂、改善微循环、极化液及其他措施（如头部降温、应用改善脑细胞代谢的药物、预防性使用抗生素、预防性使用抑肽酶、加强病情观察及完善护理措施等）。我们采用了高剂量激素冲击治疗，它能稳定细胞膜、抑制Kupffer 细胞激活和下调细胞因子的表达和释放，抑制几乎所有炎性细胞激活和炎性介质释放。激素不仅能调动机体的应激反应，而且可防止和减少体液和细胞成分渗透于血管外，抑制细胞水肿，减轻肺内血管、支气管的痉挛，增加肺部换气与灌注的比率，从而改善肺功能［７］。部分患者采用了高压氧治疗，提高血氧分压及血氧含量，提高脑组织的氧储备，从而迅速改善病灶区域供氧，改善有氧代谢，增加能量，减少酸性代谢产物；增加脑组织内毛细血管氧弥散半径；改善微循环，通过增强红细胞可变性，抑制血液凝固系统，降低血液粘度；控制脑水肿，降低颅内压从而降低脑损伤；增加吞噬细胞的吞噬能力，以清除梗死灶内的坏死神经元、胶质细胞、血管内皮细胞基膜、各种纤维髓鞘，减轻炎症反应对脑细胞的损害；减少或消除无氧代谢；改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷患者觉醒。
【参考文献】
［１］ 刘辉，刘宏建.骨折后并发脂肪栓塞综合征的诊断和治疗 ［Ｊ］.中华现代临床医学杂志，2003,1（11）:10041005.
［２］ 韩健.骨科重症病人脂肪栓塞综合征的诊治［Ｊ］.实用骨科杂志，2003，9（3）：274275.
［３］ 韩润生，宋炜.多发骨折并发脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗［Ｊ］.华北煤炭医学院学报，2006,8（5）:662663.
［４］ 景炳文，王一镗，王近达，等.急诊急救学［Ｍ］.上海：上海科技出版社，1995:679695.
［5］ 蔡贤华，陈庄洪．骨折合并脂肪栓塞综合征早期诊断标准临床研究［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，2004，12（1）：1113．
［６］ 王兰廷，高利军．脂肪栓塞综合征的早期诊断与治疗［Ｊ］．宁夏医学杂志，2004，26（6）：365366.
［７］ 黎鳌,程天民,盛志勇,等.现代创伤学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，1996：306.
作者单位：利津县第二人民医院 257447