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【关键词】 胆肠吻合术；肠梗阻
1 病例资料
患者，男，73岁，汉族，3个月前因为胆管癌在我科行胆管癌根治术，术后恢复顺利出院。于20余天前无病因与诱因出现腹部疼痛不适，疼痛为阵发性，可以自行缓解，后腹痛加重，并持续时间长，伴恶心、呕吐，给予输液、保守灌肠治疗。门诊以肠梗阻收住院。查体：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mm Hg，全身皮肤巩膜无黄染，鼻孔可见胃肠减压管，引流出胃液。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，右上腹可见反“L”形切口疤痕，未见胃肠型和蠕动波，腹部腹肌略紧张，全腹压痛，反跳痛，腹部无包块。肝、脾未触及，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在 ，腹部叩鼓，无移动性浊音，液波振颤阴性。肠鸣音减弱，1次/分，未闻及气过水音及血管杂音。腹部拍片（2008年11月10日，我院）示：左上腹可见肠管扩张积气，并可见气液平面。生化检查结果：直接胆红素 38.2 μmol/L，γ谷氨酰基转移酶 192.5 U/L，总胆红素 64.7 μmol/L。入院后急诊手术，术中见：腹腔内轻度粘连，可见淡红色腹水，量约800 ml。腹腔内肠管充血明显，游离近端肠袢和大量小肠，于原胆管空肠RouxenY吻合之Y袢后方自左向右疝入，并呈环状扭转围绕卡压Y袢根部，致Y袢根部肠腔闭塞，系膜血运受阻。整个Y袢肠管扩张明显，色暗红，局部坏死。术中观察腹腔余处肠管血运良好。术中诊断：（1）肠袢坏死（Y袢）；（2）机械性肠梗阻（肠扭转）。决定行小肠扭转复位，坏死肠袢切除，胆道探查放入支架，肝管外引流，空肠造瘘肠内营养管植入术。决定后期再行胆肠吻合术。
2 讨论
胆总管空肠RouxenY吻合时，为了防止肠液反流引起的胆管炎，Y袢要有50～60 cm的长度，第一次手术时，我们常规在做Y袢时多在50 cm左右，此病人很瘦、矮，远端空肠系膜无张力，系膜的血管也不紧，Y袢很容易就提到胆管吻合的位置，把Y袢放在结肠前位，造成了此次病人的内疝。我们在做胆总管空肠RouxenY吻合时应该注意以下几点：①分离空肠时造成的Y袢系膜过长，空隙过大，造成小肠很容易自Y袢下疝入右侧，所以我们在这种情况下少分离点Y袢系膜。②如果分离过多时可以把Y袢系膜与后腹膜缝合几针关死此间隙。③Y袢最好放在结肠后位，对结肠的蠕动影响小，不容易形成内疝。当有Y袢梗阻(如发生于肠粘连，纤维束带压迫，肠管盘旋、屈曲等)和排空不畅时，便会产生与胆管梗阻相同的症状，此病人术前胆红素升高，以直接胆红素为主，病人术前很长时间我们没有诊断明确直到病人出现腹膜炎、肠坏死才剖腹探查，错失了早期探查避免Y袢坏死的时机。
作者单位：乳山市人民医院外科 264500