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【摘要】 目的 观察克林霉素辅佐阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的临床疗效及安全性。方法 确诊为支原体肺炎的115例患儿随机分为两组，对照组：阿奇霉素和白霉素组57例，静点阿奇霉素针剂，1次/天，10 mg/ ( kg·d)，疗程5 d，5 d后静点白霉素针剂10 mg/ ( kg·d)，分2次静点，疗程5 d；观察组：阿奇霉素和克林霉素组58例，静点阿奇霉素针剂，1次/天，10 mg/ ( kg·d)，疗程5 d，5 d后静点克林霉素磷酸酯25 mg/ ( kg·d)，分2次静点，疗程5 d。结果 阿奇霉素和克林霉素组疗效优于阿奇霉素和白霉素组，差异有统计学意义（P＜0.05），不良反应发生率差异无统计学意义。结论 克林霉素辅佐阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎疗效优于传统的大环内酯类抗生素阿奇霉素和白霉素，值得临床推广。
【关键词】 支原体肺炎；克林霉素；阿奇霉素；白霉素
Curative effect of clindamycin assisting azithromycin on 115 cases of infantile mycoplasmal pneumonia
JIA Xiuhong DUAN Peifeng LI Jianchang et al
Department of Pediatric，Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou 256603
【Abstract】 Objective To investigate the effect and the safety of clindamycin assisting azithromycin in the treatment of pediatric mycoplasmal pneumonia.Methods 115 cases of pediatric mycoplasma pneumonia were randomlyd divided into two groups:azithromycinkitasamycin treatment group (n= 57) and azithromycinclindamycin treatment group (n=58).In azithromycinkitasamycin treatment group, azithromycin was given by intravenous drips in the first five days (1/d, 10 mg·kg-1·d-1) ,kitasamycin was given by intravenous drips in the following five days(2 /d, 10 mg·kg-1·d-1) .In azithromycinclindamycin treatment group, azithromycin was also given by intravenous drips in the first five days (1 /d, 10 mg·kg-1·d-1), clindamycin was given by intravenous drips in the following five days(2 /d, 25 mg·kg-1·d-1) by contrast.Results The effect of the azithromycinclindamycin treatment was better than that of the traditionary azithromycinkitasamycin treatment, while there was no significant difference in the adverse effect incidence between two groups.Conclusion The effect of clindamycin assisting azithromycinin treatment for the pediatric mycoplasma pneumonia is better than that of the traditionary macrolide antibiotics azithromycinkitasamycin treatment and suggested to use in the treatment for mycoplasma pneumonia.
【Key words】 mycoplasmal pneumonia，clindamycin，azithromycin，kitasamycin
肺炎支原体已成为小儿肺炎的重要病原，已引起临床医师的广泛重视。目前治疗以大环内酯类抗生素为主，虽然阿奇霉素的疗效已得到大家公认，但因其应用时间的限制（连用不超过5 d），而再继续应用其他大环内酯类抗生素如白霉素治疗，部分病例治疗效果不理想。我们尝试应用克林霉素辅佐阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎，收到满意效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我科2007年12 月—2008 年7 月确诊的支原体肺炎患儿115例，所有病例均符合支原体肺炎的诊断标准［1］。确诊前曾应用大环内酯类或克林霉素治疗及对观察药物过敏者不在本观察范围。随机分为两组，对照组：阿奇霉素和白霉素组57例，观察组：阿奇霉素和克林霉素组58例。两组患儿的年龄、性别、平均体重、病情严重程度、平均发病时间等指标方面均无显著差异。
1.2 治疗方法 两组病例均进行退热、止咳、平喘、营养支持等小儿支原体肺炎常规治疗。对照组：阿奇霉素和白霉素组57例，静点阿奇霉素针剂，1次/天，10 mg/ ( kg·d)，疗程5 d，5 d后静点白霉素针剂10 mg/ ( kg·d)，分2次静点，疗程5 d。观察组：阿奇霉素和克林霉素组58例，静点阿奇霉素针剂，1次/天，10 mg/ ( kg·d)，疗程5 d，5 d后静点克林霉素磷酸酯25 mg/ ( kg·d)，分2次静点，疗程5 d。期间均不使用其它抗生素,退热少量短期应用解热镇痛药。治疗开始后密切观察患儿体温、咳嗽等临床症状改变情况以及药物不良反应，并有专人详细记录（对记录者不透露分组情况）。
1.3 疗效判断 按卫生部药政局1993年颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》，将疗效分为痊愈、显效、有效和无效4 级。痊愈：治疗5 d内发热、咳嗽等症状消失；显效：治疗5～10 d发热、咳嗽等症状消失；进步：治疗10 d发热、咳嗽等症状好转，但未消失；无效：治疗10 d以上发热、咳嗽等临床症状无好转，需重复给药。依痊愈和显效计算有效率。
1.4 统计学处理 应用SPSS11.5 统计包处理数据，数据用x±s表示，两样本间均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗效果 观察组58例，痊愈36例，显效21例，进步1例，无效0例；治愈率62.1%，有效率98.3%。对照组57例，痊愈37例，显效12例，进步6例，无效2例；治愈率64.9%，有效率89.5%。治疗组显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。
2.2 药物不良反应 对照组在应用阿奇霉素时有12例出现胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛），在静点白霉素时有2例出现腹痛。观察组在应用阿奇霉素时有10例出现胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛），在应用克林霉素时未发现不良反应。以上副作用经对症处理后未影响后续治疗，不良反应发生率差异无统计学意义。
3 讨论
小儿支原体肺炎系由肺炎支原体（MP）感染所致, 随着肺炎病原学的变迁, MP已成为小儿肺炎的重要病原，已引起临床医师的广泛重视，实验室对MP检测水平也逐渐提高。MP在非流行年份约占小儿肺炎病原的10%～20%，流行年份则高达30%以上［1］。MP感染多发生于2岁以上的儿童, 仍以3～6岁为发病高峰。主要通过呼吸道飞沫传播，全年均可发病，以冬季为多。支原体是迄今已知能独立生活的最小微生物，其大小界于病毒和细菌之间，属于胞内菌，结构复杂多样，其体内含有DNA 和RNA，但与一般细菌显著不同的是没有细胞壁，使作用于细胞壁的常用抗生素如青霉素类、头孢菌素类等β 内酰胺抗生素无效。支原体菌体顶端网状结构分泌的粘蛋白氨基酸序列与人体淋巴细胞具有广泛的同源性，因此，当人体免疫系统对支原体产生相应的抗体时会导致自身免疫问题，而且抗体滴度越高，症状越严重，发生多脏器自身免疫的危险也越大。因此，及时、彻底地清除病原体至关重要。
目前临床上对肺炎支原体的治疗以大环内酯类抗生素为主，其共同的作用机制是影响病原微生物蛋白质的合成。以往用红霉素治疗，疗程长，胃肠道反应重，耐受性差，有时易引起肝损害，并有耐药菌产生，且不能消除肺炎支原体的寄居，故有时易反复发作，给临床治疗带来较大困难。新一代大环内酯类药物——阿奇霉素对MP肺炎临床疗效已得到肯定。其结构是将红霉素14 环第九部位的羟基由一个甲基化的氮原子取代, 还包括另一个碳原子, 使其成为15 元的糖苷配基,其优点有：①在炎症组织中浓度＞MIC90的时间长；②在炎症时，机体的趋化和调理作用，使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位，使炎症组织部位浓度高，炎症部位的浓度较非炎症部位浓度高6倍；③由于其特殊的药代动力学呈多房室模型，在细胞内和组织内浓度高，细胞内浓度高释放到组织间隙再到血清，且消除半衰期长达68 h，因而可以每天1次用药，这种较优化的体内分布使其有了较独特的治疗结果；④阿奇霉素对酸的稳定性增强，减少对肠道的刺激，从而减少消化肠道不良反应，且阿奇霉素的代谢不需P450 酶的参与，因此不会引起肝损害，副作用较少［2］。阿奇霉素已取代红霉素成为小儿支原体肺炎治疗首选药物。白霉素是由链霉菌所产生的一种多组分的大环内酯类抗生素，静脉用药，体内分布良好。动物实验证实，药物在肺、肌肉、肾等组织中浓度高于血药浓度。其胃肠道反应弱，患儿耐受性好，但其疗效明显低于其他大环内酯类抗生素，有一定的毒副作用，如静脉滴注时可发生血栓性静脉炎, 血压一过性增高, 肝损害，偶有过敏性休克［3］等，在支原体肺炎治疗中的应用受到限制。
目前国内使用大环内酯类抗生素治疗支原体肺炎的方案不统一，陈冬彦等［4］、魏春丽等［5］提出阿奇霉素3日疗法，即每日静脉滴入阿奇霉素10 mg/kg，连用3 d后停药4 d为一个疗程，根据病情再选用同样剂量和用药方法进行第二、第三个疗程的治疗方法；汪琪等［6］提出阿奇霉素连续静滴5 d的方案；但有文献［7，8］观察发现，上述方案一疗程结束时一些患儿临床症状仍存在，甚至加重。龙卉等［9］提出其在应用阿奇霉素治疗支原体感染病情缓解未改为口服用药期间静脉应用克林霉素治疗取得较好疗效，但缺乏临床数据及对照资料依据。因此，我们通过本组资料对克林霉素辅佐阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的疗效进行观察。克林霉素是第三代林可霉素类抗生素，其抗菌作用机制为：核糖体的50 S亚单位，通过抑制肽链的延长而抑制细菌蛋白质的合成，通过去除细菌表面A蛋白质和绒毛状外衣，使其易被吞噬和杀灭；同时对机体免疫系统有增强免疫调节作用，增强中性粒细胞的吞噬和杀菌功能，改变细菌表面活性和抑制细菌毒素的产生。该药对革兰阳性需氧菌、链球菌、葡萄球菌具有抗菌活性，对支原体、衣原体、多种厌氧菌、疟原虫和弓形虫也具有抗菌活性。该药主要在肝内代谢, 经胆汁和粪便排泄, 部分经尿排泄。毒性低, 不良反应少。
本组研究显示，在安全性相同的前提下，在应用阿奇霉素病情缓解期，辅以克林霉素，使疗效巩固，减少病情反复，缩短了治疗时间，且克林霉素胃肠道反应低于阿奇霉素，使患儿能够耐受继续的治疗，治疗效果明显高于传统的治疗方法。因此，克林霉素作为非大环内酯类抗生素，为小儿支原体肺炎提供了新的治疗方法，治疗效果好，值得临床推广。
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［4］ 陈冬彦, 李冬梅, 汪琪. 阿齐霉素治疗肺炎支原体用药优化设计［J］.工程数学学报, 2003, 20(8) : 3538.
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［6］ 汪琪，李冬梅，付弘智.两个阿奇霉素静滴方案的比较［Ｊ］.数理医药学杂志，2005，18 (2) ：143144.
［7］ 高晓宁，唐锁勤.阿奇霉素与克林霉素交替治疗儿童支原体肺炎的疗效观察［J］.中国药物应用与监测, 2006,3(3) :4243.
［8］ 单文治，顾苏俊，孙艳.交替应用阿齐霉素与克林霉素治疗儿童支原体肺炎［J］.西北国防医学杂志，2008，29（2）：111112.
［9］ 龙卉，唐锁勤.应用大环内酯类抗生素治疗儿童支原体感染［J］.中国药物应用与监测, 2006,3(3) :5354.
作者单位：滨州医学院附属医院儿科 滨州市 256603