点击显示 收起
【关键词】 主动脉窦瘤；主动脉瓣关闭不全；麻醉
1 临床资料
1.1 病例资料 女性患者，19岁，63 kg，160 cm。因持续性胸腹疼痛3 h入院。入院时查体示：ABP 150/50 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性湿啰音，胸骨左缘第三、四肋间可闻及Ⅳ/6级双期杂音；心脏彩超显示主动脉窦破入右房。经积极准备后拟行急症主动脉窦瘤破裂修补术。
1.2 麻醉处理方法 患者入手术室后吸氧、开放外周静脉通路，监测示：ECG为窦律，HR 113次/分，SpO2 95%。行左侧桡动脉直接测压（ABP）：105/35 mmHg。静脉快速诱导：静注咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg后经口明视下插入ID7.5带套囊气管导管，接麻醉机机械通气，设置潮气量8 ml/kg，RR 12次/分，吸呼比为1∶2。行右侧颈内静脉穿刺，连续监测CVP，初值为10 cmH2O。麻醉维持采用异氟烷吸入，异丙酚、舒芬太尼持续泵入，间断顺式阿曲库铵推注，根据麻醉深度监测及术中心血管的变化调整用量。术中连续监测肛温、鼻咽温度、熵（Entropy）指数及PETCO2。间断注射去氧肾上腺素（50～100 μg/次）维持血压平稳，注射山莨菪碱（1 mg/次）、异丙肾上腺素（2 μg/次）维持较快的心率为80～100次/分。术中适时监测血气分析并给予对症处理。给予肝素钠3 mg/kg，激活全血凝血时间（ACT）＞480 s后行浅低温中高流量体外循环（CPB）。经冠状静脉窦逆行灌注，总CPB时间为93 min，升主动脉阻断时间33 min。手术过程顺利。主动脉开放后心脏自动复跳，给予多巴胺5 μg·kg-1·min-1、硝酸甘油0.5 μg·kg-1·min-1泵注维持, 后并行减量停机过程中见心室功能欠佳，心脏稍胀，心率下降，遂给予多巴胺2 mg，肾上腺素10 μg，山莨菪碱1 mg,异丙肾上腺素4 μg 等静注后逐渐好转。停机后ECG示：窦性心律，HR 110次/分，ABP 115/50 mmHg，CVP 10 cmH2O，SpO2100%，ACT、血栓弹力图（TEG）检测基本正常后送返心胸外科重症监护室。次日回访见患者苏醒满意，心包引流约370 ml淡红色液体， ABP 110/55 mmHg，HR 100次/分，节律规整，心音有力，心前区粗糙的双期杂音消失。
2 讨论
先天性主动脉窦瘤较少见，约占先天性心脏病的0.31% ～3.56%［1］。主动脉窦以冠状动脉开口分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。由于先天性的缺乏正常弹性组织或中层缺乏而变薄，在主动脉压力下主动脉窦向外突出改变称为主动脉窦瘤。主动脉窦瘤一旦破裂则导致严重的心内左向右分流，使肺循环血量明显增加，继而引起肺动脉高压，同时使左心负荷增加，心脏扩大，导致主动脉瓣关闭不全，舒张压降低，从而影响冠状动脉灌注，造成心肌缺血，极易进展至急性心力衰竭。故患者一旦诊断明确，即应积极的行手术治疗。为使患者安全的渡过手术，适当的麻醉处理显得尤为重要。
该患者术前已存在心功能损害。麻醉诱导时，尽量选用对心功能抑制轻的药物，力求使循环稳定，避免应激反应导致重要脏器缺氧而使功能损害。大剂量舒芬太尼特别适用于重症心脏病患者。舒芬太尼与非去极化肌松药顺阿曲库铵联合使用进行诱导气管插管使血液动力学更趋稳定。术中严密监测BP、CVP，适时调整输液速度。麻醉深度的监测更能指导术中麻醉药物的应用，防止药物过量造成心脏的过度抑制。
突发的急性主动脉瓣关闭不全使左室的容量负荷加重，前负荷增加。为维持足够的前向血流而产生即刻的代偿机制是增加交感张力，产生心动过速。对于此类患者术中要维持较快的心率，使舒张期缩短而使反流分数降低。使用心脏活性药物维持心肌的收缩力。降低后负荷，使前向的心指数进一步改善［2］。
术前心功能较差的患者，CPB前若存在明显的低血压易造成心肌的缺血和收缩功能障碍，应积极地维持循环系统的稳定。转流前并行及停机后并行阶段避免低血压及心脏过胀导致的心室颤动，防止突发室颤导致左心室膨胀，进一步加重心肌损害，从而影响复苏和术后心功能恢复。因此术中特别是CPB期间的心肌保护至关重要。
术毕鱼精蛋白拮抗肝素后大多采用ACT的监测来判断拮抗的效果，我们采用TEG监测更能准确的反映患者凝血功能的正常与否，对是否因肝素剩余所导致的异常有明确的诊断，更能进一步的指导治疗，防止术后大量渗血的发生。
【参考文献】
1］ 宣海洋，葛建军，周正春.48例先天性主动脉窦瘤的外科治疗［J］.安徽医科大学学报，2008，43(3)：356359.
［2］ 于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践［M］.北京：人民卫生出版, 2005：231233.
作者单位：滨州医学院附属医院麻醉科 滨州市 256603