膀胱灌注化疗药物联合髂内动脉灌注化疗预防浸润性膀胱癌术后复发

【关键词】  膀胱癌；髂内动脉；灌注化疗

在泌尿系肿癌中，膀胱癌术后复发率较高，临床上采用膀胱内灌注药物治疗和预防肿膀胱肿瘤术后复发的方法很多。1994年4月—2003年4月，我们对68例不同分级、分期的浸润性膀胱癌患者，采用膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术后联合髂内动脉灌注化疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  以1994年4月—2003年4月在我院住院的浸润性膀胱癌患者68例为对象，随机分为观察组32例，对照组36例。观察组32例中男28例，女4例，年龄36～79岁，平均59岁；初发肿瘤27例，复发5例；单发25例，多发7例。对照组36例，男28例，女8例，年龄38～78岁，平均57岁；初发肿瘤32例，复发4例；单发30例，多发6例。术前均经膀胱镜检查和取活检做病理确诊，临床表现均以无痛性全程血尿为主，均行膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术；术后病理报告均为移行细胞癌。观察组病理分级：G2  27例，G3   5例；临床分期：T2期27例，T3期5例；对照组病理分级：G2 18例，G3 5例；临床分期：T2期31例；T3期5例。所有病例无远处转移。以上资料观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2  治疗方法  观察组术后2周起开始灌注化疗，用髂内动脉灌注化疗。治疗方法：32例均采用Seldinger法穿刺股动脉插管髂内动脉注药，用6～7F Cobra导管跨越髂总动脉分叉后将导管头端置于肿瘤侧髂内动脉造影，根据造影结果调整导管于靶动脉内灌注化疗药物。如果肿瘤已跨越中线，则将6～7F猪尾导管放置在髂总动脉分叉处，然后用止血带或双手拇指暂时性阻断双侧股动脉灌注化疗药物。治疗前对病人予以充分水化。根据药敏试验结果选用3～4种对肿瘤最敏感的化疗药物。化疗药物的用量按体表面积计算，再根据病人的一般状况适当增减，本组选用顺铂、表阿霉素、丝裂霉素，顺铂用量100 mg/m2，表阿霉素30 mg/m2，丝裂霉素10 mg/m2。3种药物分别灌注，于40 min左右注完。同时经静脉快速滴注解毒药物硫代硫酸钠，并给予水化利尿及保肝药物；一般间隔28～35 d重复治疗1次，共3～5次。化疗前及化疗后5～10 d进行血尿常规，尿、大便常规，肝肾功能检查。丝裂霉素20～40 mg加生理盐水20～40 ml经导尿管灌注入膀胱内，当药液即将注毕时，将导尿管竖直注入少量空气。灌注前4 h少饮水，灌注后患者每15 min变换体位1次（左右侧位，仰俯位），共2 h，然后经尿道排出。灌注化疗每周1次，共8次；以后每月1次，共治疗1年。对照组采用传统的治疗方法，即丝裂霉素20～40 mg加生理盐水20～40 ml经导尿管灌注入膀胱内，灌注方法及注意事项同观察组。

    术后第1年每3个月行肝、肾功能及膀胱镜检查1次，术后第2年每6个月检查1次，2年后每年检查1次。膀胱镜检查时对可疑组织做病理检查或随机黏膜活检。复发病例仍为浅表性膀胱癌，肿瘤分期、分级未增高者，再次切除肿瘤并按原方案进行膀胱灌注，若肿瘤分级增高或1年内多次复发者，行根治性膀胱切除术加尿流改道术。

    2  结果

    观察组32例临床随访5年，灌注后有4例复发，复发率为12.5%（4/32）。复发者其原发肿瘤分级较高，均为G3。其中3例术后11个月复发，1例21个月复发，复发灶与原发灶部位无直接相关，均为单个复发灶。膀胱肿瘤复发患者均予行根治性膀胱切除术加尿流改道术。灌注期间，所有患者治疗期间肝、肾功能无异常。随访期无死亡病例。对照组36例同样随访5年，灌注后有12例复发，复发率为33.3%（12/36）。复发者G2  8例，G3  4例，其肿瘤分级亦均较高。观察组复发率明显低于对照组，两组复发率经卡方检验，差异有统计学意义（P＜0.01）。

    3  讨论

    膀胱癌生物学特性差异很大，治疗方法也较多。对浅表膀胱肿瘤的治疗一般采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后辅以膀胱灌注化治疗法，浸润性膀胱则行膀胱部分切除或全膀胱切除，尿流改道术［1］。保留膀胱手术后复发率高达50%～70%，其中10%～30%的肿瘤复发时恶性程度增高。而行膀胱全切尿流改道术的患者，生活质量明显受到影响，膀胱癌单纯手术者复发率较高［2］。如何有效的治疗膀胱癌又保留有功能的膀胱，是临床难题之一。20世纪80年代以来，国外对晚期膀胱癌使用以顺铂为主的MVAC联合化疗方案 ［3］，但副作用明显，患者多难以长期坚持。膀胱肿瘤转移以局部浸润和区域淋巴结转移常见，远处转移较少。因此改变给药途径，变静脉治疗为髂内动脉灌注化疗可使膀胱及盆腔区域获得较长时间和较高浓度的化疗药物，有利于逆转膀胱肿瘤的多重耐药性。Kurota等早在20世纪70年代即开始用髂内动脉化疗治疗浸润性膀胱癌，由于膀胱肿瘤局部血药浓度较高，毒副作用小，治疗效果明显优于静脉化疗，其疗效是静脉给药的2～10倍。国内陈忠新等 ［４］报道动脉化疗与肿瘤分期及临床分级的关系：T2期总缓解率为100%，T3总缓解率为87.5%；G1和G2的总缓解率均为100%，G3的总缓解率为77.7%。经动脉局部灌注化疗药物可增加肿瘤内的药物浓度，全身静脉化疗药物通过静脉随血液流向全身，因此血液中很难维持较高浓度，且全身副作用较大，以致病人难以耐受而不能达到满意的治疗效果［5］。而动脉内灌注药物有以下优点：①药物直接进入病灶的供血动脉，作用集中；②消除了静脉给药药物未达到病灶部位，就被肝肾组织破坏排泄的缺点；③避免了某些药物在静脉给药过程中与血液某些成分结合而失效的可能；④动脉灌注给药可适当减少药量，从而减轻全身副作用［6］。

    我们对68例膀胱癌手术患者术后应用膀胱灌注化疗药物联合髂内动脉灌注化疗预防浸润性膀胱癌术后复发使术后复发率降至12.5%，明显低于用丝裂霉素的对照组的术后复发率。未见明显全身性药物不良反应，没有因不良反应而停止治疗的病例。因此，我们认为应用膀胱灌注化疗药物联合髂内动脉灌注化疗预防浸润性膀胱癌术后复发疗效满意，近期效果明显，是一种有效安全的不会产生多药耐药的方法，值得进一步研究推广。

【参考文献】
  ［1］ 吴阶平. 泌尿外科［M］.济南：山东科学技术出版社，1993：464466.

［2］ 石梅海，蔡文清，黎伟,等.经尿道电切加化疗治疗膀胱癌 ［J］.中华泌尿外科杂志，1993，14（2）：111112.

［3］ 张思孝.浸润性膀胱癌放、化疗的近况［J］.国外医学泌尿学分册，1992，12（2）：99102.

［4］ 陈忠新，李选，张传波，等.髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌 ［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：270273.

［5］ 吕永兴，蒋学祥.大剂量顺铂经导管髂内动脉灌注治疗膀胱癌［J］.中华放射学杂志，1995，29（6）：405.

［6］ 吴恩惠,刘玉清,贺能树.介入性治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:374376.

(收稿日期：20081201)

作者单位：1 青岛大学医学院附属医院泌尿外科 青岛市 266003；2 青岛大学医学院第二附属医院泌尿外科