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【关键词】 胆囊癌;胆囊切除术;胆囊结石
原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,占消化道肿瘤的第5～6位。因其无特异临床表现,早期常被胆囊炎、胆石症及其并发症所掩盖,多数患者就诊时已属晚期,手术切除率低,预后极差。近年来随着影像学的发展及外科诊疗观念的转变,胆囊癌的诊治现状已有所改观。我科1998—2006年共收治32例胆囊癌,现回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例,男13例，女19例;年龄44～84岁,平均66.9岁。临床表现为中上腹痛23例,腹胀10例,恶心、呕吐、纳差8例,腹水5例,右腹部包块7例,黄疸10例,肝功能异常12例。32例均行B超检查,确诊21例(占65.6%);20例行CT检查,确诊17例(占85.0%);8例行MRI检查,确诊7例(占87.5%)。术前误诊为胆囊结石、急性或慢性胆囊炎7例,胆管癌2例,肝癌1例,结肠癌1例。32例中, Nevin分期Ⅰ期1例、Ⅱ期2例、Ⅲ期8例、Ⅳ期5例、Ⅴ期16例。
1.2 治疗及结果 行胆囊切除术3例,胆囊切除加淋巴结清扫加肝楔形切除5例,胆囊癌扩大根治术2例,姑息性胆肠吻合术16例,回肠结肠吻合术1例,开腹探查后行支撑管内引流5例。共手术切除肿瘤10例(占31.3%)。病理诊断为早期原位癌1例、高分化腺癌3例、中高分化腺癌4例、低分化腺癌14例,10例无病理报告。本组Ⅳ期、Ⅴ期21例患者中,有18例存活超过1年,3例失访,1年存活率为23.8%; Ⅲ期8例患者中,有5例存活超过1年,1例超过3年,2例失访,1年存活率为62.58%,3年存活率为12.5%;Ⅰ期、Ⅱ期3例患者存活皆超过3年,2例超过5年,3年存活率为100%。
2 讨论
由于胆囊特殊的解剖特点，胆囊癌的症状并无特异性，而表现为慢性胆囊炎、胆囊结石或消化性溃疡的临床特征，在诊断过程中往往漏诊误诊。胆囊癌病变部位和深度的不同可有不同的症状。当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，主要表现为右上腹疼痛、黄疸、右上腹包块、消瘦、低热等[1]。当肿瘤直接侵犯胃十二指肠时，癌组织与周围脏器粘连，引起消化道梗阻，出现呕吐、腹胀、胸骨后烧灼不适等梗阻症状，王玲等[2]报道2例患者，术前诊为消化道梗阻，术中发现胆囊癌直接浸润至胃十二指肠，发生粘连而导致梗阻。
胆囊癌好发于50岁以上者,女性多见,发病率随年龄增长而增高,且其与胆囊炎、胆结石的存在有关[3]。临床上对有下列情况者应高度怀疑胆囊癌的可能:50岁以上症状明显的胆囊炎、胆囊结石患者;曾因急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊坏死而行胆囊造瘘者;有胆囊瘤样病变特别是直径大于1cm或蒂粗而短的腺瘤患者;有胆囊管畸形、胰胆管异常、先天性胆管扩张者。
近年来,随着B超、CT、MRI、EUS等新的诊断技术的问世及普及,胆囊癌术前诊断率提高到75%～88%。B超价廉、简便、无创伤、灵敏度较高,可作为胆囊癌筛选、诊断、随诊的常规检查手段;CT、MRI对胆囊癌早期诊断有一定意义,对判断胆囊癌浸润和扩散范围、选择术式及预后评估都有一定的参考价值。本组32例中B超诊断率为65.6%，CT诊断率为85.0%，MRI诊断率为87.5%,故随着CT、MRI的普及,为提高胆囊癌诊断率,亦可将CT、MRI作为常规检查的手段之一。
胆囊癌的治疗应首选手术[4],因胆囊癌可有极早的淋巴结转移,并可早期发生肝转移,故根治手术切除可获得最为理想的治疗效果,即使是晚期患者,行根治性手术后存活时间亦长于行姑息性手术者。对癌细胞局限于黏膜内的胆囊癌(pT1a期)意见较一致：行单纯胆囊切除即可，不必行根治术[5]。对已侵及肌层的胆囊癌(pT1b期)的观点不一致：不少学者主张胆囊切除+区域淋巴结清扫术。也有学者认为大多数pT1b期胆囊癌病变局限，淋巴转移低，只要切缘阴性，无需采用根治术。胆囊癌根治术是Ⅱ期胆囊癌的最佳术式，其范围应包括：胆囊及胆囊床周围约2 cm的肝组织+N1～N2淋巴结。对Ⅲ期及部分Ⅳa期肿瘤只有行扩大根治术才有可能提高长期生存率。而扩大胆囊癌根治术是指在胆囊癌根治术基础上行右肝叶切除、肝外胆管切除、胰十二指肠切除等，但要指出的是这种手术创伤大，并发症多，病死率高，应该谨慎选择。对晚期胆囊癌也应采取积极的治疗态度,即使是Nevin Ⅴ期患者,只要全身情况许可,无明显手术禁忌证,都应积极手术探查,并根据术中情况,采取不同手术方式;有根治希望者,要积极创造条件行根治或扩大根治术, 若患者一般状况差，出现肝内广泛转移时，可采取姑息性手术 [6]，主要包括切除主要病灶、实行胆道引流、消化道转流，达到减轻患者痛苦，在一定程度上改善其生活质量的目的。
总之,胆囊癌的发病率呈上升趋势,临床上对有胆囊炎、胆囊结石的老年女性患者应尤为注意胆囊癌的发生。由于早期诊断并手术治疗能提高患者的生存率,故对每例患者应尽可能争取手术治疗。
【参考文献】
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[3] 李俊才.原发性胆囊癌的诊断和治疗(附31例报告)[J].中国普通外科杂志,2001,10(4):374376.
[4] 肖卫东,彭承宏,周光顶,等.Nevin Ⅳ、Ⅴ期胆囊癌62例的外科治疗[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):589591.
[5] Jin KS,Suyama M,Kubokawa Y.A case of gallbladder carcinoma associated with pancreatic biliary reflux in the absence of a pancreatic biliary maljunction: A hint for early diagnosis of gallbladder carcinoma[J].World J Gastroenterol,2006,12(28):45934595.
[6] 史和平,张昌云,姚建龙，等. 原发性胆囊癌外科治疗(附34例分析)[J]. 现代肿瘤医学,2006,14(6):722723.
作者单位：滨州医学院附属医院肝胆外科 滨州市 256603