儿童慢性肾功能衰竭的治疗进展

    Advance in the treatment of chronic failure of kidney function in children  ZHANG Hua, LI Xiu-nan (Department of Pediatrics of Sanya Hospital of Hainan Provincial Land Reclamation Bureau,  Sanya 572000, Hainan, P RChina)

     和成人相比，儿童肾胆病的发病率相对较低,病因学和成人差异也很大，1999年来自印度报道，慢性肾小球肾炎占37．5％，梗阻性肾病和间质性肾炎占52％，遗传性肾病占6．3％［1］。而成年人慢性肾功能不全的原因则是糖尿病肾病、高血压肾病和慢性肾小球肾炎分别占第一、二和三位。过去由于儿童肾脏病治疗多数采用综合保守治疗，约占肾病总人数的50％左右［2］，到达终末期肾脏病时，治疗方法非常少，效果也很差，而且儿童慢性肾衰治疗特点和成人明显不同，因为要考虑到儿童的营养和生长发育问题。肾功能不全时体内会出现很多代谢紊乱，这些代谢紊乱都会影响儿童的生长和发育，很多儿童因为得不到妥善的救治而早期夭折。目前，随着对肾脏病分子生物学研究的进展及医学生物工程学的进步，儿童慢性肾衰的治疗手段和技术已大大改观。例如对肾性骨发育不良，肾性贫血及慢性肾脏病儿童生长及营养问题研究的深入，其发生机制日益明了，一些药物如活性维生素D3，重组人类促红细胞生长激素及重组人类生长激素的开发和利用，尤其是肾脏替代治疗技术和肾移植技术的进展，使其在儿童患者广泛应用成为可能。从而使慢性肾衰儿童可以长期存活，并保持接近正常的营养状态和生长发育。

    1  保守治疗

    1．1  降血压治疗  高血压是肾脏病进展的独立危险因子。所以，慢性肾脏病治疗中，降低血压是最主要的治疗。目前，首选血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEl)其次是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，这两种药物不但可以降低血压和通过扩张出球小动脉降低肾小球内压，减轻肾小球高压和高滤过状态来保护肾脏，近来一些动物实验和大型临床研究证实，它们具有降血压以外的肾脏保护作用［3，4］，如抑制转移生长因子和血小板源性生长因子以及一些其他细胞因子来保护肾脏。将ACEI和ARB联合起来应用能发挥更大的肾脏保护作用，降低尿蛋白和抑制肾小球纤维化进程。近年研究发现钙通道拮抗剂也具有肾脏保护作用，它除了通过降低系统血压保护肾脏外，还可以通过抑制肾间质纤维化及一些促纤维化因子的生成来保护肾脏，尤其是非双氢吡啶类药物如拜心通等。此外，还要限制饮食中盐的摄入和应用利尿剂，减轻身体内容量负荷。

    1．2  营养治疗  儿童肾功能衰竭的营养治疗比较复杂，一方面，肾功能衰竭需要低蛋白饮食治疗，而另一方面儿童的生长发育需要蛋白质和其他营养素较成人多［5～7］，所以现在一般治疗都选用蛋白质摄入量为1g／kg/d，加口服必需氨基酸或者酮酸制剂，食物中的蛋白质主要来源于生物价较高的动物蛋白，同时供给充足能量(35kcal／kg／d)。注意监测营养指标如身高和体重，皮下脂肪厚度，血清白蛋白，转铁蛋白和前白蛋白等。

    1．3  贫血治疗  在没有重组人类促红细胞生成素之前，肾脏病贫血主要靠输血或补充铁剂，维生素及应用雄性激素等治疗，效果较差。自从80年代初人类重组促红细胞生成素问世以来，肾性贫血治疗大为改观［8］，患者血色素和红细胞压积可以达到正常人水平，这是儿童生长发育所必需的。同时，患者的生活质量和生长发育显著改善。在应用促红细胞生成素时，体内的铁储备降低，它是血红蛋白合成时所必需的，应该及时补充，此外也要补充维生素如叶酸等。

    1．4  生长发育问题  生长发育问题是儿童肾脏病治疗的一个非常棘手的难题，尤其是肾脏病引起的许多代谢紊乱，如三大营养素，维生素，矿物质及激素代谢异常，都会影响生长发育。尤其是蛋白质代谢在肾脏病时分解代谢显著增加，肌肉消耗加速，自发性蛋白质营养不良发生率相当高。目前临床上主要治疗是积极纠正酸中毒，因为研究发现，酸中毒可以诱发蛋白质分解代谢，并且促进氨基酸氧化。近十几年重组人类生长激素的问世及在慢性肾病中的应用，取得了可喜成绩，它可以逆转慢性肾功能衰竭的蛋白的分解状态，促进氨基酸利用和蛋白质合成，使慢性肾衰儿童的生长发育和营养状态显著改善［9］。但是生长激素的应用必须是长期的，一直到患者接受肾脏移植后。

    1．5  肾性骨病问题  肾性骨病是影响儿童发育的重要问题，肾脏病时维生素D代谢异常，磷在体内储留造成高磷低钙血症，最后造成继发性甲状旁腺功能亢进［10］，加上矿物质代谢异常如微量元素硒和铝中毒等，引起骨发育不良，纤维性骨炎及肾性佝偻病。近年来，由于对代谢性疾病发生机理研究的进展，治疗也发生了巨大变化，尤其是活性维生素D3的应用，它既可以提高血钙又可以抑制甲状旁腺过变增生，治疗甲状旁腺功能亢进，调节骨钙沉积，预防骨病发生。目前已有注射用维生素 D3制剂，保证药物的生物作用。另外降低血磷除了可以限制磷的摄入外，还可以通过肠道磷结合剂减少食物中磷的吸收。但是，由于早期应用含铝的磷结合剂-氢氧化铝，发生慢性铝中毒和铝中毒骨病的比率较高。近年来，含钙的磷结合剂的应用大大减少了铝中毒机会，如碳酸钙和醋酸钙，但是，长期应用引起高血钙和转移性钙化的并发症，尤其是心血管系统钙化，增加了慢性肾衰尤其是透析患者死亡危险。近两年来，一种既不含铝也不含钙的磷结合剂已经问世，它有可能显著改善慢性肾衰患者预后，是一种很有前途的药物。

    1．6  心血管问题  儿童慢性肾衰和成年人一样，心血管疾病是主要的死亡原因［11］。其发生机制可能与肾衰时脂质代谢紊乱，高血压有关，近年来研究发现还可能与甲状旁腺功能亢进及转移性钙化有关，这种心血管并发症一旦出现，即使接受透析或者移植治疗后，也不能恢复。所以，要采取早期预防措施。如纠正脂质代谢紊乱，治疗高血压和继发性甲状旁腺功能亢进等代谢紊乱。近年来研究，肾功能衰竭时高胱氨酸血症是动脉硬化的重要原因之一，补充叶酸可以有效降低慢性肾衰血同型胱氨酸水平［12］，但是，慢性肾衰儿童是否需要常规补充叶酸来降低同型半胱氨酸还没有定论。

    2  透析治疗

    2．1  腹膜透析治疗  目前，腹膜透析是儿童肾脏替代治疗的主要方法，约占透析治疗的75％［12］。目前已有长期维持治疗的经验和技术，在透析治疗过程中，仍要注意慢性肾衰的上述并发症的预防和治疗。腹膜透析治疗主要并发症是营养不良和腹膜炎，因为腹膜透析从腹膜丢失大量的蛋白质、氨基酸和水溶性维生素［13］，应该注意补充。腹膜炎虽然经过近些年操作技术改善而减少，但是仍然是患者退出治疗的主要原因，应该注意加以预防。

    2．2  血液透析治疗  和腹膜透析一样，血液透析为儿童患者等待肾移植提供了机会，但是由于血液透析需要体外循环，儿童的血管通路建立相对比较困难，每次治疗时患者都要忍受血管穿刺的痛苦，而且现在专门为儿童设计的透析装置还不普及，所以它只作为腹膜透析治疗的补充，或者用于急诊透析治疗。

    3  肾移植治疗

    这是儿童慢性肾衰最有效和最合适的治疗方法，它可以纠正慢性肾衰时几乎所有的代谢异常，而且近年来由于免疫抗排斥治疗的进步，尤其是环孢霉素A的应用，使肾移植急性排斥反应大大减少，肾移植成活率大大提高。但是，近年来发现，环孢霉素A的应用并未改善慢性移植肾的丧失，慢性移植性肾病发生率仍然较高，而且环孢霉素A本身又可以引起慢性肾中毒，有可能是慢性移植性肾病的重要原因之一。现在，比较有希望的抗排斥反应药物是FK506和霉酚酸酯(骁息)，据研究，这两种药的应用大大减少慢性移植肾病的发生率，是很有应用前途的抗排斥药物。

    总之，儿童慢性肾衰的治疗研究远没有成年人进展的快，很多治疗方案和指南还是参照成人研究结果，关于儿童患者本身的特殊性还有待于进一步研究来确定。

    参考文献：

    ［1］ Gulati S, Mittal S, Sharma RK, et al A Etiology and outcome of chronic renal failure in India children［J］. Pediatr Nephrol, 1999 Sep， 13(7)：594～596.

    ［2］ Lagomarsimb E Valenzuela A, Cavagnaro F, et al E, Chronic renal failure in pediatrics 1996, Chilean survey［J］. Dediatr Nephrol May， 13(4):288～291.

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    ［4］ Agarwal R : Add-on angiotensin II receptor blockade lowers urinary transforming growth factor-B levels［J］. Am J Kidney Dis 39: 486～492, 2002.

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    ［13］ Bostom AG, Shemin D, Lapane KL et al Folate status is the major determinant of fasting total plasma homocysteine levels in maintenance dialysis patients［J］. Atherosclerosis 1996，123:193～202.

 作者单位:海南省三亚农垦医院儿科,海南 三亚  572000