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Report on a case cerebral malaria treated with Quinimax and artesunate HU Gao-pin1, HE Xiao-jian2, ZHANG Yi3, et al (No 210 Hospital of PLA, Dalian 116021, Liaoning, P R China)
2003年11月中国维和二级医院在非洲刚果(金)联合使用蒿甲醚和Quinimax成功抢救1例恶性疟合并昏迷的病人。
1 资料与方法
11 临床表现 病人，男，42岁，南非军人。因高热、惊厥、昏迷于2003年11月29日12：00空运后送入院。病人于入院前16h已昏迷，体温41℃，颈强直(+)。疟疾快速检测阳性。当时初步诊断：脑型疟，脑膜炎。入院前12h始给予静脉滴注奎宁1 400mg、头孢曲松钠2g。病人病情无改善，遂转入中国维和二级医院。入院检查：体温39℃，脉搏91次/min，血压125/87mmHg，呼吸28次/min。急重病容，深昏迷，失语，无动作。双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，双侧对光反射迟钝，颈强直(-)。心肺查体无异常。腹平软，肝肋下未触及，脾肋下1cm。睫毛反射、肌腱反射等消失，巴彬斯基征等病理反射均未引出。对疼痛刺激无语言及运动等反应。Glasgow昏迷评分3分。
12 实验室检查 血涂片：红细胞内发现恶性疟原虫环状体的典型特征，感染率(原虫密度)达7%；血常规RBC380×1012/L，WBC122×109/L，Gran% 701%，HGB 123g/L；肾功能、血糖、血钾正常；血钠：125mmol/L，肝功能：ALT 52U/L，AST 171U/L。尿常规：尿蛋白++。RBC 2～3/HP，WBC 1～4/HP。心电图正常，B超发现肝、脾肿大。入院诊断：脑型恶性疟。
13 治疗 入院后立即肌肉注射蒿甲醚320mg，第2d肌肉注射160mg；Quinimax(法国产，奎宁基质500mg/支)加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，使用输液泵控制滴注速度，4h滴完。使用抗生素预防和控制感染；物理降温(尤其降颅温)；脱水控制脑水肿；行留置尿管、胃肠减压、营养支持；行心电、血压、脉搏、呼吸、体温、液体出入量监测。
2 结果
入院时病人处于深昏迷状态，按Glasgow昏迷评分为3分，治疗后7h为6分、20h为10分、24h为13分。此时病人意识恢复，能理解语言并说出单词。自主眨眼、微笑及转头，四肢能轻微自主移动；治疗24h后原虫密度从7%降为4%；入院时体温39℃，治疗后24h降为374℃。根据《联合国维和行动卫勤保障手册》的要求，为进一步治疗，于入院实施医疗25h后送至后方医院。出院诊断：脑型恶性疟。经电话随访，患者于11月30日19时即能下地活动，体温373℃，以后未再发热。
3 讨论
该例病人高热、昏迷，高疟原虫血症［1］，低钠血症，结合刚果(金)高疟区可明确诊断：脑型恶性疟。世界卫生组织认为，重症疟疾的治疗可以选择青蒿素类(包括蒿甲醚、青蒿琥酯等)或奎宁，行胃肠外用药［1］。蒿甲醚为一种青蒿类抗疟疾药物，其抗疟机理可能通过作用于疟原虫的食物泡膜，干扰原虫对宿主血红蛋白的利用，导致虫体缺乏氨基酸而死亡，对红内期裂体增殖起较强抑制作用［2］，具有起效快、副作用少等优点。Quinimax有效成分主要为奎宁基质，Quinimax对控制疟疾的发展、防止并发症的发生至关重要。虽然副作用较大，但治疗凶险型疟疾及脑型疟疾，在非洲仍为首选药物［3］。该病人入院前12h已静脉滴注奎宁，在中国维和二级医院治疗期间联合使用蒿甲醚和Quinimax行抗疟治疗，收到了良好效果。我们认为，对于非洲恶性脑型疟病人，联合使用蒿甲醚和Quinimax，同时行抗感染、脱水、营养支持等综合治疗，密切监测生命体征、血疟原虫密度的变化等，就能获得满意疗效。
参考文献：
［1］ World Health Organizition Management of Severe Malaria:A Practical Handbook［M］ 2nd editionGeneva,2000,12～25
［2］ 贾杰恶性疟治疗的前景［J］中国热带医学，2003，3(1)：3
［3］ 徐荣和非洲恶性疟疾的治疗［J］天津医药，2002，30(8)：501
作者单位：1解放军第210医院，辽宁 大连 116021； 2沈阳军区联勤部卫生部，辽宁 沈阳 110005； 3沈阳军区总医院，辽宁 沈阳 110005； 4解放军第211医院，辽宁 大连 116021； 5解放军第202医院，辽宁 沈阳 110003