经皮肾镜下钬激光碎石治疗复杂性肾结石

 　    Treatment of complicated calculus of kidney patients by breaking the stone with holmium laser.

　　LUO Gan-lin，WEI Biao.

　　（Nanshan District Shekou Joint Hospital of Shenzhen City，Shenzhen518067，Guangdong，P.R.China）
     
     摘要:目的 评价经皮肾镜下钬激光碎石治疗复杂性肾结石的疗效。 方法 总结分析经皮肾镜下钬激光治疗复杂性肾结石28例临床资料。 结果 28例复杂性肾结石一期碎石成功16例，二期碎石成功12例。5例术后辅用ESWL治疗。3个月结石排净率92.8%。 结论 经皮肾镜下钬激光碎石是治疗复杂性肾结石安全、有效的方法。

    关键词:经皮肾镜;钬激光;复杂性肾结石
  
　　经皮肾镜术是腔内泌尿外科的一个主要部分。我们2003年5月～2004年10月应用微创经皮肾镜下（PCNL）钬激光（H0:YAG）碎石术治疗复杂性肾结石28例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 临床资料 本组28例，男17例，女11例。年龄在26～72岁，平均43.1岁;其中左侧16例，右侧12例。肾结石伴同侧输尿管结石3例，18例为多发性肾结石，10例为铸型或鹿角状结石。结石直径大小1.8～3.5cm。8例有手术史，4例曾行ESWL术未获成功，合并感染性脓肾3例。

    1.2 治疗方法 手术均采用连续硬膜外麻醉。患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，留置导尿。改行俯卧位，患侧肾区腹部下垫一小枕，穿刺点可选择11～12肋下腋后线至肩胛线之间的区域，术中使用B超定位下穿刺，肾积水不明显者，可行输尿管导管内注水，建立“人工肾积水”，有利于穿刺成功。用18号穿刺针穿刺，穿刺成功后，取出针芯，见尿液流出后，置入斑马导丝，斑马导丝一般在肾内盘曲5cm以上，用F8筋膜扩张器开始扩张至F16，留置Peelaway塑料薄鞘，在灌注泵的帮助下插入Wolf F8/9.8硬质输尿管镜观察结石，根据术中需要随时调节灌注泵的压力和流量，使用合肥科瑞达生产的钬激光碎石机粉碎结石设置碎石功率0.8～1.2J/8～10HZ。碎石后高压灌洗或钳夹，一期取尽结石者拔除输尿管导管顺行置入F5-6双J管，留置肾瘘管。术后常规留置双J管3～5周，肾造瘘一般术后3～5d拔除。如出血多或结石较大者，留置肾瘘管，5～7d后行二期取石。

    2 结果

    本组复杂性肾结石28例，单通道碎石24例，双通道碎石4例。结石一期碎石成功16例，二期碎石12例。手术时间1～4.5h，平均2.5h;出血100～800ml，平均230ml。5例术后残留结石辅用ESWL治疗。28例患者中肾盂穿孔1例，术中及术后大出血各1例。所有病例随访3个月，结石排净26例，3个月结石排净率为92.8%。平均住院时间为8d。

    3 讨论

    传统的PCNL需要扩张到F30-36，容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏颈而大出血。由于其取石通道粗，容易引起术中及术后肾出血、术后漏尿、肾周血肿以及肾实质癍痕较大，不易操作，曾一度不为泌尿外科医生所接受 ［1］ 。目前开展微创经皮肾输尿管取石，其通道明显缩小，使出血、穿孔等严重并发症的发生率大为降低，且减轻术后肾实质癍痕的形成。

    治疗复杂性肾结石以往主要以开放手术或ESWL为主，随着PCNL技术逐渐成熟，PCNL技术已逐渐成为治疗复杂性肾结石的主要方法。与PCNL技术比较，开放手术创伤大、出血多、住院周期长;而ESWL术治疗时间较长，需反复多次碎石，术后并发症较多。

    钬激光为脉冲式激光，其碎石的基本原理主要是依靠其光热等效应，使结石直接吸收能量，致温度升高产生热化学反应，从而达到结石分解目的 ［2］ 。由于水可很好地吸收钬激光的能量，所以钬激光不但可以击碎结石，而且穿透深度不超过0.5mm，对黏膜无明显损伤。另外对伴有炎性息肉或狭窄者，可用激光行狭窄段切开或息肉电灼。与气压弹道碎石比较，钬激光粉碎结石程度更高，在处理息肉、狭窄、出血方面优于气压弹道碎石，故钬激光碎石术较气压弹道碎石术更为有效和安全 ［3］ 。 
      
　　PCNL术穿刺及建立造瘘通道是手术成功的关键。穿刺成功与否取决于所选病例肾积水的程度、穿刺部位的选择和进针角度的准确性。对于肾积水不明显者，我们采用术前置输尿管导管并持续注水，人工制造“肾积水”，这样可保证B超定位下穿刺的成功。术中留置斑马导丝，可防止万一工作鞘脱出后，再次进入肾脏的集合系统。出血、穿孔是PCNL术较主要的并发症。B超定位下注意观察穿刺针尖的深度，碎石及取石注意操作技巧，可防止术中穿孔的发生。术中如出血较多或结石较大，可考虑行二期手术。为提高碎石速度，术中我们采用高能量的激光参数进行碎石，碎石一般从结石边缘开始“蚕食”碎石 ［4］ 。对于伴有炎性息肉者，可先行钬激光碎石，再行钬激光息肉烧灼，这样可避免因出血影响手术视野。

    因此，我们认为经皮肾镜下钬激光碎石术是治疗复杂性结石的一种安全、有效的方法，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、出血少、可反复进行等优点。

　　参考文献:
    
　　［1］Srivatava A，Ahlawat R，Kumar A，et al.Management of impacted upper Ureteric caleuli:Results of lithotripsy and percutaneous Litholapaxy［J］.Br J Uro1，1992，70:252～257.

    ［2］Vassar G J，Chan K F，Teichman J M.et al.Holmium:YAG lithotripsy:   photothermal mechanism［J］.J Endourol，1999，13:181～190.

    ［3］孙颖浩，王林辉，庄国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］.临床泌尿外科杂志，2001，3:145～147.

    ［4］孙颖浩，王其芳，王林辉，等.钬激光治疗泌尿系结石（附155例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22:691～692.

　　作者单位:深圳市南山区蛇口联合医院泌尿外科，广东深圳 518067.
    
　　收稿日期:2004-04-01