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Analysis of therapeutic effect of low molecular weight heparin on unstable angina pectoris and acute my-ocardial infarction.
ZHAO Li-yan.
（Xingtai Steel and Iron Company Hospital，Xingtai054027，Hebei，P.R.China）
摘要:目的 观察低分子量肝素（LMWH）在不稳定型心绞痛（UAP）及急性非Q波心肌梗死中的临床疗效。 方法 使用LMWH治疗UAP及急性非Q波心肌梗死病人60例，并与常规治疗UPA及急性非Q波心肌梗死病人60例进行对照，观察临床症状和静息心电图的缓解程度及复合终点事件的发生率。 结果 治疗组心绞痛缓解率和改善心电图总有效率分别为83.56%和76.30%，复合终点事件的发生率为5.69%;对照组心绞痛缓解率和改善心电图总有效率分别为60.00%和44.00%，复合终点事件的发生率为16.00%，两组结果比较有统计学意义（P<0.05）。 结论 LMWH在治疗UPA及急性非Q波心肌梗死病人疗效好，副作用少，安全有效。
关键词:不稳定型心绞痛;急性非Q波心肌梗死;低分子量肝素
不稳定型心绞痛（UPA）与急性非Q波心肌梗死具有相同的病理基础，均是一组具有严重后果的临床症候群，如不及时有效地控制，易发生更严重的心肌梗死或心源性猝死。2年来，我们采用低分子量肝素（LMWH）对UPA及急性非Q波心肌梗死病人进行治疗，收到了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例均符合1979年WHO冠心病UPA及急性非Q波心肌梗死诊断标准和UPA分型诊断或疑为急性非Q波心肌梗死者，标准为肌酸激酶-同工酶（CK-MB）≥正常上限2倍。所有病例选样随机化分为治疗组和对照组。①治疗组:UPA及急性非Q波心肌梗死病人60例，男42例，女18例，年龄45～86岁（平均65.8岁），其中初发劳力型心绞痛18例，恶化劳力型心绞痛12例，静息型心绞痛12例，梗死后心绞痛8例，急性非Q波心肌梗死10例;②对照组:UPA及急性非Q波心肌梗死60例，男41例，女19例，年龄42～81岁（平均64.7岁），其中初发劳力型心绞痛19例，恶化劳力型心绞痛12例，静息型心绞痛13例，梗死后心绞痛8例，急性非Q波心肌梗死8例。两组在性别、年龄、心血管危险因素、心绞痛发作及合并症方面无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组予口服阿司匹林、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂，静脉输注硝酸酯类等治疗。治疗组在对照组治疗的基础上，皮下注射LMWH0.5ml，每日2次，连续7d。
1.3 观察指标 住院10d，随访30d。观察用药前后心绞痛发作次数、心电图的改变、舌下含服硝酸酯类药物的用量以及出血倾向。主要观察终点为随访30d发生急性心肌梗死、心脏性或非心脏性死亡或无法控制心绞痛需进一步治疗。
1.4 疗效判断 心绞痛发作次数和持续时间减少80%以上为显效;减少50%以上为有效;低于50%为无效;发作次数和持续时间高于50%或出现急性心肌梗死或心脏性或非心脏性死亡为恶化。
心电图恢复正常为显效;ST段改善≥50%或T波转为直立为有效;达不到上述标准为无效;ST段及T波恶化≥50%或出现心肌梗死或猝死为恶化。
1.5 统计学处理 临床疗效以百分率表示，资料以均数±标准差（x±s）表示，用药前后比较采用配对t检验，两组间疗效比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 心绞痛疗效比较 治疗组经—个疗程的治疗后，两组总有效率比较有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1 两组病人心绞痛疗效比较（略）
2.2 静息心电图变化 治疗组心电图改善率达75%;对照组心电图改善率43.33%，两组比较有统计学意义。见表2。表2 两组病人静息心电图比较（略）
2.3 复合终点事件 治疗组在住院过程中1例发生急性心肌梗死经抢救好转出院，2例发生心脏猝死，心脏事件的发生率为5%，有6例治疗无效改用其他方法治疗;对照组有5例发生急性心肌梗死，其中3例经抢救好转出院，2例病情恶化抢救无效死亡，有3例发生心脏性猝死，心脏事件的发生率为13.3%，有11例治疗无效改用其他方法治疗。
2.4 治疗组的安全性观察 1例病人在治疗第7d时发生上消化道轻度出血，经停药、予保护胃黏膜、制酸等治疗后出血停止。
3 讨论
UAP和急性非Q波心肌梗死（统称为急性冠状动脉综合征）二者发病的病理生理基础相似，即冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定状态，并非是冠脉狭窄的程度。凡斑块内脂质核心大，纤维冒薄，斑块肩部的炎症反应明显，则斑块不稳定，容易破裂，促使血小板黏附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时可伴有血管痉挛，引起血管强明显狭窄或闭塞 ［1］ ，其临床和病变复发、进展快，预后较差，有报道15%～35%的病例可能发展为急性心肌梗死甚至猝死 ［2］ 。而另一方面，这类病人常规药物治疗往往效果不佳，常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等是通过增加心肌氧供或降低心肌耗氧而发挥作用的，故 对于伴有血栓机制参与的UAP及急性非Q波心肌梗死病人效果较差。基于这一理论，近年来人们开始应用溶栓及抗凝机制来治疗这类病人，肝素制剂虽无溶栓作用，但研究发现，在血栓形成初期血小板、红细胞及其他有形血液成分（包括纤维蛋白）的聚集是一个可逆性的动态过程，既无外界干预时，有形成分凝聚与溶解是同时存在的，只是聚集速度快于溶解速度，故最终后果乃是血栓逐渐形成并增大，应用肝素抗凝制剂后，抑制了血液有形成分的聚集，间接加速了其溶解过程，从而有效地预防冠状动脉内血栓的形成 ［3］ ，阿斯匹林和静脉输注普通肝素能明显减少UAP及急性非Q波心肌梗死急性心血管事件的发生，但需常规监测，出血副作用较多见。LMWH是普通肝素酶解或化学降解的产物，由于分子量减小，抗-Xa和抗-IIa活性比例增加，对于和血小板结合了的因子Xa亦有抑制作用。LMWH不易被血小板第Ⅳ因子灭活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞、巨噬细胞和细胞外基质的结合和灭活减少，生物利用度高，生物半衰期延长，是普通肝素2～4倍，抗凝效果呈明显的剂效关系。LMWH对血小板功能影响减少，降低影响血小板功能所致的出血合并症的发生，血小板减少症的发生较罕见。本临床观察提示在常规治疗的基础上加用LMWH，不仅可使UAP及急性非Q波心肌梗死病人临床疗效大大增强，复合终点事件明显下降，而且副反应少、安全，不需实验室监测。本组病人年龄偏大，但没有出现明显出血倾向，对高龄病人应用亦是安全的。
参考文献:
［1］低分子量肝素临床研究协作组.不稳定型心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究［J］.中华心血管病杂志，2000，28（1）:18～21.
［2］王庸晋.抗凝及溶栓疗法治疗不稳定型心绞痛的临床对照观察［J］.中华心血管杂志，1997，25（3）:208.
［3］杜荣品，韩俊平，刘坤申.低分子量肝素在不稳定型心绞痛病人中的应用［J］.中国实用内科杂志，2001，21（5）:314.
作者单位:邢台钢铁医院，河北邢台 054027.
收稿日期:2005-02-06